右美托咪定抑制老年高血壓患者下肢手術止血帶相關高血壓的臨床研究

劉秀葉 郭瓊梅 王莉 周長浩 張澤

老年人隨年齡增長各項生理機能減退，血管彈性減弱，動脈粥樣硬化，血管自身調節(jié)能力下降，是高血壓疾病的高發(fā)人群。而老年高血壓患者手術治療更容易在應激狀態(tài)下發(fā)生血流動力學波動，增加圍手術期的麻醉風險[1]。骨科下肢手術常應用止血帶以達到減少出血、術野清晰的目的，但在使用過程中常引起止血帶相關性高血壓反應，尤其是老年高血壓患者循環(huán)劇烈波動可能會引起不良后果。右美托咪定作為一種α2腎上腺素受體激動劑，可以抑制交感神經系統(tǒng)興奮，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)。本研究探討右美托咪定是否可以抑制老年高血壓患者止血帶相關性高血壓反應，穩(wěn)定血流動力學，降低圍手術期不良事件發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3～10月于我院行骨科下肢手術術中需要應用止血帶的老年患者80例，年齡60～80歲，其中高血壓患者40例，原發(fā)性高血壓診斷明確，規(guī)律口服降壓藥物至術晨，術前控制血壓收縮壓<150 mm Hg，舒張壓<100 mm Hg。排除標準：繼發(fā)性高血壓患者；術前有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全患者；術前服用抗交感神經藥物、阿片類藥物或精神類藥物患者；止血帶使用時間<60 min或>90 min?；颊叻譃楦哐獕河颐劳羞涠ńM(D1,n=20)和非高血壓右美托咪定組(D2,n=20)，高血壓非右美托咪定組(C1,n=20)和非高血壓非右美托咪定組(C2,n=20)。4組患者性別比、年齡、身高、體重和止血帶充氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測HR、BP和SpO2，建立靜脈通路后給予咪達唑侖0.02 mg/kg鎮(zhèn)靜減輕患者緊張焦慮，利多卡因局麻行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力。麻醉方式為全身麻醉，誘導：靜脈給予舒芬太尼0.3 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者意識消失肌肉松弛后插入喉罩行機械通氣(氧流量2 L/min，每分鐘通氣頻率12～18次，潮氣量10～12 ml/kg)，維持呼氣末二氧化碳分壓在 35～45 mm Hg。D1、D2組誘導后經靜脈泵注鹽酸右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司)負荷量1 μg/kg(給藥時間≥15 min)，繼之以0.4 μg·kg-1·h-1的泵注速率維持至整個手術結束前30 min，C1組和C2組以同樣的方法泵注等容量0.9%氯化鈉溶液。另外給予瑞芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1·min-1和丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注維持麻醉，并間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.05～0.10 mg/kg維持肌松，調節(jié)丙泊酚入量維持患者術中BIS值在45～55避免因麻醉深度減淺導致交感神經系統(tǒng)激動。

1.3 觀察指標 在股骨上1/3處固定自動氣壓止血帶(常州市延陵電子設備有限公司，型號：ATS-1單路)，提前設置單次阻斷時間為90 min，壓力40～50 kPa。上止血帶前先抬高患側下肢5 min，用驅血帶自下肢遠端向近端驅血后止血帶充氣加壓。觀察麻醉前(T0)、上止血帶即刻(T1)、上止血帶后10 min(T2)、上止血帶后30 min(T3)、上止血帶后60 min(T4)和松止血帶后1 min(T5)6個時間點患者的SBP、DBP、HR等血流動力學指標。并抽取橈動脈應用血化學發(fā)光法測定血漿中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。使用止血帶后收縮壓或舒張壓較基礎值升高>30%定義為止血帶相關性高血壓反應，記錄此時SBP、DBP值，比較4組止血帶相關性高血壓發(fā)生率。若收縮壓>180 mm Hg，舒張壓>110 mm Hg，給予血管活性藥物對癥處理。

2 結果

2.1 4組患者血流動力學指標 與T0時比較，D1、D2組患者T3、T4時SBP升高(P<0.05)；C1、C2組T2～T4時SBP、DBP升高，T2～T5時HR升高(P<0.05)。高血壓D1組、C1組T2～T5時SBP、DBP、HR分別高于非高血壓D2組、C2組(P<0.05)，D1組、D2組T2～T4時SBP、DBP分別低于C1組、C2組(P<0.05)，T5時無明顯差異(P>0.05)；D1組、D2組T2～T5時HR分別低于C1組、C2組(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者血流動力學指標比較

2.2 4組患者止血帶相關性高血壓發(fā)生情況比較 考慮患者術前緊張及麻醉誘導等因素對指標的影響，故選擇T1時即上止血帶即刻SBP、DBP作為基礎值。D1組止血帶相關性高血壓發(fā)生率與D2組差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C1組止血帶相關性高血壓發(fā)生率與C2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；D1組止血帶相關性高血壓發(fā)生率低于C1組，D2組止血帶相關性高血壓發(fā)生率低于C2組(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者止血帶相關性高血壓發(fā)生情況比較

2.3 4組患者血漿中E、NE水平比較 高血壓D1組、C1組T2～T5時E、NE水平分別高于非高血壓D2組、C2組(P<0.05)；D1組、D2組T2～T5時E、NE水平分別低于C1組、C2組(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者血漿中E、NE水平比較

3 討論

骨科下肢手術常應用止血帶減少術中出血，并提供更清晰的手術術野便于術者精準操作減少血管及神經等醫(yī)源性損傷。然而使用止血帶可能引起血管和神經壓迫損傷、肢體及臟器缺血再灌注損傷以及循環(huán)血流動力學波動等圍手術期相關并發(fā)癥，止血帶使用時間越長，其相關并發(fā)癥的發(fā)生率越高[2]。止血帶相關性高血壓是指長時間使用止血帶后患者出現血壓升高，多于上止血帶后30～60 min出現[3]，上止血帶后測量收縮壓或舒張壓超過基礎值的30%以上，則定義發(fā)生了止血帶相關性高血壓反應。

術中止血帶的應用可能導致患者出現高血壓、心動過速、心律失常等[4]，目前認為止血帶相關性高血壓由無髓鞘的、傳導較慢的C纖維介導，上止血帶后誘發(fā)止血帶痛，疼痛信號經C纖維傳導進入脊髓后角，激發(fā)體內交感神經系統(tǒng)興奮，導致循環(huán)中腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺遞質濃度升高，患者出現血壓升高、心率增快[5,6]。這種血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)與圍手術期并發(fā)癥相關，有可能導致心肌缺血、心律失常、腦血管意外等嚴重后果。尤其是老年高血壓患者各器官呈退行性改變，特別是心血管系統(tǒng)，心臟儲備能力下降，血管彈性喪失，血管自身調節(jié)能力下降，加之本身交感神經活性升高，更容易因交感神經刺激出現明顯的血流動力學變化，術中循環(huán)不易維持穩(wěn)定，持續(xù)血壓升高、心率增快增加心肌耗氧量，增加圍手術期風險[7]。本研究以老年患者為研究對象，結果顯示高血壓患者上止血帶后血流動力學指標明顯高于非高血壓患者，說明老年高血壓患者更容易因止血帶的使用及手術操作應激出現血流動力學波動。因此，如何有效控制止血帶使用期間的交感神經興奮，維持血流動力學穩(wěn)定是老年高血壓患者圍術期的重要問題。

右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可以通過激活大腦藍斑核上的α2A受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，抑制機體交感神經元活性，產生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抑制交感神經興奮的作用[8]。所以推測右美托咪定同樣可以抑制上止血帶引起的交感神經系統(tǒng)緊張狀態(tài)，降低血壓，減慢心率，控制交感應激引起的止血帶相關反應。本研究中右美托咪定組上止血帶后血壓、心率明顯低于非右美托咪定組，高血壓患者與非高血壓患者一樣止血帶相關性高血壓的發(fā)生率均明顯降低。說明右美托咪定可以抑制老年高血壓患者下肢手術止血帶相關性高血壓反應，分析其原因可能為：(1)止血帶引起的交感神經反應通過脊髓后角轉導，右美托咪定可通過激動脊髓后角，使得后角細胞超極化，抑制疼痛信號向大腦中樞傳導，從而抑制下行交感神經系統(tǒng)的激活[9]。(2)右美托咪定可通過激活中樞和外周神經系統(tǒng)的突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低循環(huán)中兒茶酚胺的濃度，維持術中血流動力學平穩(wěn)，有效抑制止血帶相關的高血壓反應[10,11]。多項研究表明右美托咪定可抑制機體創(chuàng)傷、手術等引起的交感神經緊張，使血漿中兒茶酚胺含量降低，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[12-14]。本研究同時測定了血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，結果顯示右美托咪定抑制了止血帶痛引起的交感神經興奮，與上述分析一致。

止血帶的使用還會導致肢體遠端處于缺血缺氧狀態(tài)，無氧代謝增加，產生并釋放大量乳酸、白介素、組胺等物質。松止血帶后這些物質隨血流進入全身血液循環(huán)，引起外周血管廣泛擴張、微血管通透性增加，大量血液涌入開放血管，有效循環(huán)血量降低，回心血量減少，血壓下降，甚至出現止血帶休克[15]。本研究中右美托咪定組患者在釋放止血帶之后觀察并未出現明顯的血壓下降，較非右美托咪定組血壓下降幅度小，T5時收縮壓、舒張壓未見明顯差異，原因可能為右美托咪定可以減少麻醉藥和降壓藥的使用，避免血壓在上止血帶時過高，而松止血帶后又突然降低的情況出現，對于穩(wěn)定血流動力學具有明確的作用，這對血管彈性差、循環(huán)代償能力低的老年高血壓患者來說更為有益，可以減少老年高血壓患者術中血流動力學的劇烈波動，維持循環(huán)穩(wěn)定，降低心肌缺血、心力衰竭、心律失常等圍術期不良心血管事件的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定可以抑制老年高血壓患者下肢手術止血帶相關性高血壓反應，抑制交感神經興奮，維持術中血流動力學平穩(wěn)，降低圍手術期不良事件發(fā)生。