中間入路與側方入路腹腔鏡手術對右半結腸癌患者術后恢復及免疫功能的影響

魏超

（遼寧省阜新市中心醫院普外科，遼寧 阜新 123000）

手術是結腸癌的主要治療手段，可提高癌癥患者生活質量，延長其生存期。隨著醫學水平的提高，微創手術越發成熟，逐漸代替開腹手術，被臨床廣泛應用，不僅可達到開腹效果，同時具有創傷小及恢復快等優點[1-2]。目前，臨床對于腹腔鏡下行結腸癌根治術的入路方式尚未統一，目前應用較多的兩種方式是中間入路及側方入路[3]。本研究選取本院收治的87例右半結腸癌患者作為研究對象，旨在研究中間入路與側方入路腹腔鏡手術對右半結腸癌患者術后恢復及免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照隨機數字表法將2017年8月至2019年12月本院收治的87例右半結腸癌患者分為對照組（n=43）和觀察組（n=44）。對照組男26例，女17例；年齡49～75歲，平均年齡（58.95±6.74）歲；病程4～12個月，平均病程（7.85±3.41）個月。觀察組男28例，女16例；年齡48～76歲，平均年齡（59.85±7.41）歲；病程3～11個月，平均病程（6.85±3.41）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①根據2010版美國癌癥協會（AJCC）癌癥分析手冊中臨床分期Ⅰ～Ⅲ期內的右半結腸癌；②腫瘤直徑＜10 cm；③患者或家屬知情且簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；②易發生轉移或累及鄰近臟器；③伴有其他惡性腫瘤；④以往有克羅恩病、潰瘍結腸炎等；⑤合并腸穿孔或腸梗阻。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用側方入路術。患者呈仰臥位并呈“大”字于手術臺上，取頭低腳高位，給予全身麻醉，于患者肚臍下方2 cm處做一1 cm切口，將Trocar管插入，建立14 mmHg的二氧化碳氣腹，后將腹腔鏡置入，并于患者臍水平左側的腹直肌外緣處做一1 cm切口作為主操作孔，后在其臍水平的右側腹直肌的外緣處以及兩邊麥氏點做3個1 cm的操作孔。經腹腔鏡中探查患者腹腔內部情況進行，確定患者的腫瘤具體情況，如形狀、大小、是否轉移等。將患者的盲結腸、小腸以及網膜向患者左上腹移動，分離回盲部，切開患者右側腹膜，沿著Toldt間隙游離升結腸、末端回腸以及回盲部。調整患者體位呈頭高腳低位，將小腸推移至其盆腔，同時游離肝、胃結腸，切斷右半結，對結腸中、右血管以及回結腸血管進行結扎，成功后清掃淋巴結。患者呈平臥位，于肚臍處做一正中繞臍5 cm切口，并使用無菌塑料套將臍切口保護好后，將游離后的結腸管拉出患者體位，并于末端回腸10 cm處以及橫結腸的右側半進行近端以及遠端切除，同時徹底切除右半結腸。

1.3.2 觀察組 觀察組患者給予中間入路術。麻醉、做切口以及置鏡均同對照組，患者取仰臥位呈“大”字于手術臺上，呈頭高腳低位同時向左傾斜，將大網膜推向頭側位置，并將橫結腸向上牽拉，將小腸向盆腔處的左下方推移，于回盲部處將患者系膜提起，沿著回結腸血管的，尋找腸系膜上的血管，斷扎回結腸、右結腸以及結腸中的血管，后進行淋巴結清掃，清掃結束后，沿著患者胃大彎血管將右側胃結腸的韌帶以及肝結腸韌帶進行離斷。患者更換為頭低腳高位，將小腸、橫結腸以及網膜向患者腹部左上角推移，將患者右側的腹膜切開，并沿著Toldt間隙將末端回腸、回盲部以及升結腸進行游離，保證右半結腸游離完全后，其余操作同對照組。

1.4 觀察指標 ①手術一般指標。統計兩組手術、腸胃恢復及住院時間，術中出血量，清掃淋巴結具體數量。②免疫指標。分別取兩組患者術前及術后3 d清晨空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL在3 000 r/min轉速下離心10 min，分離血清待用，使用全自動免疫分析儀（德國羅氏公司，型號Cobas e411）采用酶聯免疫法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般指標比較 兩組腸胃恢復及住院時間比較差異無統計學意義；觀察組手術用時長于對照組，術中出血量、淋巴結清掃數量均多于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術一般指標比較（x±s）

2.2 兩組免疫指標比較 術前，兩組免疫指標各水平比較差異無統計學意義；術后3 d，兩組IgA、IgG、IgM水平均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫指標比較（x±s，g/L）

3 討論

研究發現，右半結腸癌患者經腹腔鏡下根除術的效果與開腹手術相似。但同時也有研究學者指出，腹腔鏡下右半結腸癌患者根治術不同的入路方式對患者治療效果也有一定影響[4-5]。故本研究對兩種不同入路方式的治療效果進行分析，以指導臨床合理選擇入路方式。

本研究結果顯示，兩組術后胃腸功能恢復時間以及住院時間比較差異無統計學意義，觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、淋巴結清掃數量均多于對照組（P＜0.05），表明兩種入路方式對患者術后恢復均有一定效果，但右半結腸癌患者經腹腔鏡下中間入路術雖然增加患者手術時間以及術中出血量，但對淋巴結清掃效率較高。分析其原因，主要與手術操作有關，側方入路相對比中間入路的操作更加簡單，術中將結腸系膜游離后，可直接將病變的右半結腸拉出腹腔外。但中間入路則需將腸系膜血管充分暴露后，再次對腸管進行處理，該過程延長手術時間，且創傷較大，出血相對較多[6]。但中間入路術優點在于視野清晰，更利于對血管根部解剖工作，因此，可達到D3淋巴結清掃要求，從而提高淋巴結清掃率，達到根治效果[7-8]。本研究結果還顯示，觀察組各免疫指標水平低于對照組（P＜0.05），提示右半結腸癌患者經腹腔鏡下中間入路術治療后，更有助于患者術后免疫功能恢復。分析其原因在于，中間入路術的視野較大且清晰，可更加安全的找到結腸系膜后的Toldt間隙，切斷腫瘤侵襲血管的部位，該種入路方式更加符合標準，避免了癌細胞在手術過程中因擠壓等其他原因造成的外溢擴散，可有效減少因殘留癌細胞給患者免疫功能造成的影響，更利于患者術后恢復，提高患者免疫功能[9-10]。但本研究因納入樣本量較少，納入樣本量的時間范圍較小，因此，關于經中間入路術治療的患者免疫功能恢復較快的原因還應擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，兩種入路方式對患者術后恢復均有一定效果，但右半結腸癌經腹腔鏡下中間入路手術可提高淋巴結清掃力度，有助于患者術后免疫功能恢復。