患者積極度在糖尿病足患者家庭功能與健康促進自我護理間的中介作用

范書南 苑記清

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

糖尿病足（Diabetic Foot,DF）是指糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球糖尿病足潰瘍的患病率約6.3%[2]，平均每20 s就有1例糖尿病足患者截肢[3]，我國糖尿病足患病率為4.1%，截肢率為27.3%[4]。國際糖尿病中心指出，糖尿病足患者良好的健康管理可延緩進一步的足部病變，可避免85%的截肢事件[5]。糖尿病足患者的健康促進自我護理指的是患者為改善他們的身心健康所采取的一系列行為[6]。這些行為包括人際關(guān)系（與他人保持有意義關(guān)系的行為）、個人責(zé)任（積極參與有益健康行動的行為）、飲食、鍛煉、足部護理、血糖自我監(jiān)測和遵醫(yī)囑治療[7]。但健康促進自我護理的水平受到多種因素影響。家庭功能是家庭作為一個整體滿足家庭成員各種需求的能力，體現(xiàn)在家庭成員間相互愛護、互相支持、彼此間情感溝通及共同承擔(dān)對生活事件和壓力源的能力等方面[8]。糖尿病足患者在足部損傷發(fā)生后，如果能夠獲得來自于家庭的緊密扶持和幫助可以表現(xiàn)出良好的治療依從性[9]。患者積極度[10]指患者重視自己在疾病管理中的角色和地位，愿意與醫(yī)務(wù)人員合作，具備維護健康、預(yù)防疾病惡化的能力，愿意尋求健康相關(guān)信息，主動尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助和高質(zhì)量的照護，堅持健康相關(guān)行為改變的信心。研究發(fā)現(xiàn)，積極度高的患者在疾病治療期間能夠與醫(yī)師保持積極合作，管理自身健康行為，獲得高質(zhì)量的康復(fù)過程[11]；良好的家庭功能可以幫助患者在治療期間表現(xiàn)出更好的治療主動性[12]。基于上述研究成果并結(jié)合McMaster的家庭功能模式理論[13]與Schwarzer構(gòu)建的健康行為程式模型（Health Action Process Approach,HAPA）[14]可以推論出，患者積極度作為個體患病后積極情緒的體現(xiàn)，介導(dǎo)外在家庭功能對個體健康促進自我護理行為的影響作用，并且對健康行為的有效性和持久性同樣產(chǎn)生影響。因此，為驗證上述理論在患病群體中的適用性，本研究以糖尿病足患者為調(diào)查對象，以患者積極度為中介變量，分析其在家庭功能與健康促進自我護理之間的中介作用，為醫(yī)護人員制定針對性干預(yù)措施、提高糖尿病足患者自我護理水平提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年5月至2020年9月在我院就診的糖尿病足患者。納入標準：①符合WHO（1999年）2型糖尿病診斷標準的患者[15]；②合并有糖尿病足癥狀、體征、臨床表現(xiàn)；③符合Wagner分級標準[15]；④年齡≥18歲；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有語言、意識、認知障礙患者；②伴嚴重的心肝腎功能不全、呼吸衰竭或惡性腫瘤患者；③伴精神疾病患者；④獨居或居住在養(yǎng)老院者。

1.2 樣本量計算 本研究采用問卷調(diào)查法。根據(jù)肯德爾樣本量計算方法[16]，樣本量=維度×（10~20）倍，本研究分析變量包括健康促進自我護理量表7個維度，患者積極度量表4個維度，家庭功能評定量表7個維度，共18個維度，因此樣本量為18×10=180份，為降低誤差再增加20%，最終確定需要樣本量216份。本次調(diào)查發(fā)放問卷240份，回收有效問卷223份，回收有效率92.92%。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具

1.3.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、糖尿病足史、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、Wagner分級等。

1.3.1.2 健康促進自我護理量表（Diabetes Health Promotion Self-Care Scale） 由Wang等[6]研發(fā)，是糖尿病專用健康促進自我護理量表。包括7個維度：人際關(guān)系（7個條目）、個人健康責(zé)任（4個條目）、飲食（3個條目）、鍛煉（3個條目）、足部護理（2個條目）、血糖監(jiān)測（4個條目）、遵醫(yī)囑治療（3個條目），共26個條目。條目采用Likert 5級計分，從來沒有至經(jīng)常如此分別計1～5分，總分為26~130分。分數(shù)越高，健康促進自我護理行為越好。本量表與糖尿病生活質(zhì)量量表[17]、賦權(quán)量表[18]具有顯著相關(guān)性，同時效度良好，總量表及各維度的Cronbach’sα值在0.76～0.95之間[6]，信效度良好。本次調(diào)查中總量表的Cronbach’sα值為0.82。

1.3.1.3 中文版患者積極度量表（Patient Activation Measure，PAM） 由洪洋等[19]學(xué)者翻譯為中文版，用來評估患者是否具備自我疾病和健康管理的意識、知識、能力和信心的程度。量表包括4個維度：自我疾病健康管理的意識（2個條目）、疾病治療相關(guān)知識（4個條目）、疾病預(yù)防相關(guān)能力（4個條目）和堅持健康生活行為的信念（3個條目），共13個條目。條目采用Likert 5級評分法，讓患者根據(jù)實際情況評價，從患者認為該條目不適用于自己的情況到非常同意分別計0～4分，量表的原始得分為所有條目之和，再通過對數(shù)轉(zhuǎn)換將原始分數(shù)標準化為0～100分，分數(shù)越高表示患者的積極度越高。中文版PAM總的Cronbach’sα系數(shù)為0.835，以慢性病自我效能量表作為PAM的效標，Spearman秩相關(guān)系數(shù)r為0.689。信效度結(jié)果良好。根據(jù)Hibbard提出的分級標準[10]：得分≤47.0分，積極度處于第一水平；得分為47.1～55.1分，積極度處于第二水平；得分為55.2～67.0分，積極度處于第三水平；得分≥67.1分，積極度處于第四水平。本次調(diào)查中總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.82。

1.3.1.4 家庭功能評定量表（Family Assessment Device,FAD） 該量表是Miller等[20]以McMaster的家庭功能模式理論為指導(dǎo)，研制出相應(yīng)的家庭功能測評工具。家庭功能評定量表是一個篩選問卷，能簡單有效地找到家庭系統(tǒng)中可能存在的問題。FAD分為問題解決、溝通、角色功能、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能7個分量表，60個條目。條目采用Likert 4級評分法，計1~4分。每個分量表的各條目得分均數(shù)代表該分量表的分值。得分越高，提示家庭功能越差。如果一個分量表的條目有40%未被回答，則該量表不予計分。國外研究顯示，原量表具有較好的信度和效度[13,21]。國內(nèi)各學(xué)者在應(yīng)用經(jīng)劉培毅等修改的FAD中文版時Cronbach’sα系數(shù)在0.78~0.86[22-23]。本次調(diào)查中總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.85。

1.3.2 調(diào)查方法 調(diào)查前先向研究對象解釋本研究的目的、意義，并承諾研究資料的匿名與保密。為保證問卷填寫的真實性和有效性，所有問卷當(dāng)場填寫并及時收回，填寫時間為15~20 min。其他疾病相關(guān)資料，由調(diào)查者查閱患者病歷資料或咨詢醫(yī)生獲得。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，AMOS 22.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。樣本符合近似正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用Pearson相關(guān)分析對健康促進自我護理與患者積極度、家庭功能進行分析；采用Bootstrap程序[24]對中介效應(yīng)進行驗證。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 223例糖尿病足患者一般資料見1。

表1 糖尿病足患者一般資料（n=223）

2.2 糖尿病足患者健康促進自我護理得分 糖尿病足患者健康促進自我護理總分為26～130分，平均（90.72±15.51）分，條目均分為（3.48±0.60）分。健康促進自我護理各維度中遵醫(yī)囑治療得分最高，足部護理得分次之，鍛煉得分最低。見表2。

表2 糖尿病足患者健康促進自我護理得分情況（n=223）

2.3 糖尿病足患者積極度得分 表3結(jié)果顯示，糖尿病足患者積極度總分為(56.37±13.83)分，處于第三水平。223例患者中處于第一水平者44例（19.7%），第二水平72例（32.3%），第三水平69例（30.9%），第四水平38例（17.0%）。

表3 糖尿病足患者積極度得分（n=223）

2.4 糖尿病足患者家庭功能得分 糖尿病足患者家庭功能條目均分為（2.24±0.37）分。各分量表得分由高至低依次為：行為控制、情感反應(yīng)、溝通、情感介入、問題解決、角色功能、總的功能。見表4。

表4 家庭功能總分及各維度得分情況（n=223）

2.5 糖尿病足患者健康促進自我護理、患者積極度、家庭功能的相關(guān)性分析 糖尿病足患者家庭功能與患者積極度、健康促進自我護理呈負相關(guān)（P＜0.001），患者積極度與健康促進自我護理呈正相關(guān)（P＜0.001）。見表5。

表5 糖尿病足患者健康促進自我護理、患者積極度、家庭功能的相關(guān)性分析（r）

2.6 患者積極度在家庭功能與健康促進自我護理間的中介效應(yīng)檢驗 構(gòu)建3個回歸方程檢驗患者積極度在家庭功能與健康促進自我護理間的中介作用。方程1：以家庭功能為自變量，健康促進自我護理為因變量進行多元線性回歸結(jié)果顯示，二者之間有線性回歸關(guān)系（β=-0.421，t=-11.026，P＜0.001）。方程2：以家庭功能為自變量，患者積極度為因變量進行多元線性回歸結(jié)果顯示，二者之間有線性回歸關(guān)系（β=-0.371，t=-7.529，P＜0.001）。方程3：以家庭功能和患者積極度為自變量，健康促進自我護理為因變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示家庭功能、患者積極度與健康促進自我護理均有線性回歸關(guān)系（家庭功能β=-0.376，t=-8.106，P＜0.001；患者積極度β=0.252，t=5.033，P＜0.001）。且方程3在方程1的基礎(chǔ)上，調(diào)整R2由0.533增加至0.561，對方程多解釋了2.8%，說明患者積極度在家庭功能與健康促進自我護理之間存在著部分中介作用。

運用AMOS 22.0建立家庭功能、患者積極度與健康促進自我護理間的結(jié)構(gòu)方程模型，采用Bootstrap法對中介效應(yīng)進行驗證。所得方程結(jié)果顯示：χ2/df=2.709，擬合優(yōu)度指數(shù)=0.894，比較擬合指數(shù)=0.953，相對擬合指數(shù)=0.882，非規(guī)范擬合指數(shù)=0.917，近似誤差均方根=0.072。Bootstrap法檢驗結(jié)果顯示，家庭功能到健康促進自我護理的直接與間接效應(yīng)95%CI均未包含0，說明患者積極度的中介效應(yīng)模型成立，且占中介效應(yīng)的32.47%。見表6。

表6 患者積極度在家庭功能與健康促進自我護理間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 糖尿病足患者健康促進自我護理得分現(xiàn)狀 本研究顯示，糖尿病足患者健康促進自我護理總分為（90.72±15.51）分，條 目 均 分 為（3.48±0.60）分，與Wang等[6]研究結(jié)果一致。根據(jù)Hibbard提出的分級標準[10]，以總分范圍在26~130分之間，三等分，26~61分之間為低等水平，62~95分之間為中等水平，96~130分之間為高等水平。本次調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病足患者健康促進自我護理總體表現(xiàn)處于中等水平。基于Pender的健康促進理論[25]，健康促進強調(diào)生活方式改變對身心社會行為的整體提升。健康促進行為已被公認為是維持和提高慢性病患者生活質(zhì)量的重要策略，它是個體自我采取行動和感知的多維模式，可用于維持或提高健康水平[26]。對于糖尿病足患者來說，健康促進自我護理除基本的自我護理行為（飲食、鍛煉、足部護理、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑治療）外，同時還應(yīng)包括人際關(guān)系和個人健康責(zé)任。人際關(guān)系指患者即便在患病狀態(tài)下依舊需要利用有效溝通來實現(xiàn)與他人有意義的親密感和親密關(guān)系，這種和諧關(guān)系對中國人來說尤其重要[27]；個人健康責(zé)任要求人們對自身的完好狀態(tài)具有積極的責(zé)任感[28]，人們需要個人責(zé)任感來獲得和維持健康所需的知識和技能[29]。本次調(diào)查中，人際關(guān)系維度條目均分為（3.18±0.62）分，在7個條目中排名第5，僅高于鍛煉和血糖監(jiān)測維度。可能原因為，中國人本身情感比較含蓄和內(nèi)斂，糖尿病發(fā)生足部病變后進一步限制了患者獨立出門、開展自由社交的行為意愿，導(dǎo)致患者更少愿意主動聯(lián)系親友，傾向于在家中保持固有的規(guī)律生活。血糖監(jiān)測維度條目均分為（3.02±0.38）分，在各維度中分數(shù)排名第6，僅高于鍛煉維度。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者認為當(dāng)前最要緊的是盡快治療足部病變，遵醫(yī)囑按時服藥即可控制住血糖，沒有必要在家中頻繁測量，由此引起的疼痛和出血也會增加患者的焦慮和緊張[30]。鍛煉維度得分最低，為（2.65±0.54）分，患者在發(fā)生足部病變后，站立、行走、鍛煉都受到了影響，導(dǎo)致患者更加愿意選擇坐姿或臥姿，減少足部負重，進一步減少了全身性的運動時間。

3.2 糖尿病足患者積極度水平不高 本研究結(jié)果顯示，糖尿病足患者積極度得分為（56.37±13.83）分，與洪洋等[19]的研究結(jié)果一致，盡管總均分處于第三水平，但是有51.7%的患者得分處于第一、第二水平。各維度來看，預(yù)防相關(guān)能力和堅持健康生活行為的信念2個維度均有超過60%的患者積極度得分集中在第一水平、第二水平，說明患者對疾病的預(yù)防、控制能力信心不足，同時沒有信心堅持長期的健康生活行為。伴隨著糖尿病的病程延長，患者的疾病控制不理想而導(dǎo)致足部并發(fā)癥的出現(xiàn)，他們自我感覺在糖尿病的自我控制和足部損傷的治療防護上的自信心不足，認為自己現(xiàn)有的能力不足以維護當(dāng)前的軀體健康，在后期治療中的不確定感較高[31]，對健康行為、健康水平的維持缺乏信心。雖然糖尿病足患者經(jīng)過多種途徑的健康教育有較好的知識儲備（疾病相關(guān)知識）、了解疾病控制自我管理的重要性（自我疾病健康管理的意識），但是在足部神經(jīng)末梢已發(fā)生病變的前提下，即便足部損傷已經(jīng)愈合，但出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率極高，這極大程度地影響患者對自己未來病情發(fā)展控制的把握感和自信心。

3.3 糖尿病足患者家庭功能得分現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，家庭功能總分為（134.56±21.97）分，處于中等水平，與江思思等[32]對腦卒中患者的調(diào)查結(jié)果一致，高于國外的調(diào)查結(jié)果[33]。分析原因可能為，受傳統(tǒng)文化的影響，患者更看重家庭親屬間與自己的關(guān)系[34]，在發(fā)生糖尿病足后，患者對足部傷害的感知和應(yīng)對能力下降，嚴重者足部發(fā)生潰瘍，需要長時間愈合，社會工作和家庭角色都受到嚴重影響。各維度比較來看，行為控制和情感反應(yīng)得分最高，角色功能和總的功能得分最低，說明患者在足部病變發(fā)生后，認為在家庭生活中大家彼此間能夠表現(xiàn)出相對較好的情感應(yīng)答，會對成員間的行為表現(xiàn)予以關(guān)注。但是角色功能和總的功能偏低，說明隨著患者的糖尿病癥狀加重，家庭成員沒有給予患者需要程度的角色安慰和溫暖，家庭整體關(guān)愛程度沒有達到患者的理想需求。

3.4 糖尿病足患者健康促進自我護理與患者積極度、家庭功能的相關(guān)性 由Schwarzer構(gòu)建的健康行為程式模型（Health Action Process Approach,HAPA）[14]認為健康行為的改變由一系列心理因素構(gòu)成，行為改變過程經(jīng)歷不同階段，旨在促使從行為意向到外在行為的有效轉(zhuǎn)化。患者積極度作為個人內(nèi)在動機正性效應(yīng)器之一，可推動行為意向向健康行為轉(zhuǎn)化[18]。糖尿病足患者健康促進自我護理總分與患者積極度總分呈正相關(guān)（P＜0.05）。說明對疾病治療積極性和參與度高的患者在身體、心理、社會表現(xiàn)方面更好。可能原因為：①積極度高的患者更能夠認同病變的足部為自己身體的一部分，為了維護自身當(dāng)前的健康狀態(tài)，患者在飲食控制、鍛煉、足部護理、血糖監(jiān)測等方面會更加積極主動。②積極度高的患者更能夠表現(xiàn)出他們想要生活恢復(fù)常態(tài)的意愿。對于患者來說，維持患病前的生活軌跡是病情康復(fù)中最大的愿望。這種生活軌跡包括正常的家庭生活、社會交往、職業(yè)工作等。因此，積極度越高的患者個人健康責(zé)任意識也越強，人際交往狀態(tài)也更好，他們更愿意在行動上做出改變（限制飲食、加強鍛煉、足部護理等），以保障當(dāng)下最佳的身體狀態(tài)，將理想的生活軌跡維持得更長久。③積極度高的患者對自身疾病控制能力的認可度更高，對長期的健康行為堅持有足夠的信心，因此在糖尿病足的自我護理評價上也更好。

糖尿病足患者健康促進自我護理與家庭功能呈負相關(guān)（P＜0.05）。說明家庭功能水平越高，健康促進自我護理表現(xiàn)越好。分析原因可能為，患者是居家生活的個體，家庭的共同生活會影響患者的飲食、鍛煉、血糖、遵醫(yī)囑治療等各項行為習(xí)慣。因此，高水平的家庭功能可以帶給患者更好的家庭溫暖，對患者的行為、飲食、生活習(xí)慣等多方面的監(jiān)管和治療配合也更嚴格，因而患者在治療期間的行為表現(xiàn)更可以向著康復(fù)的方向積極發(fā)展。同時，家庭作為患者的主要人際關(guān)系、情感支持，更好的家庭功能可以讓患者感受到更優(yōu)質(zhì)的人際關(guān)系，同時患者也表現(xiàn)出為了家庭成員的積極狀態(tài)、減少家庭成員負擔(dān)，進而嚴格加強自身的健康責(zé)任，努力恢復(fù)健康。

3.5 糖尿病足患者積極度在家庭功能與健康促進自我護理間的中介效應(yīng) 基于McMaster的家庭功能模式理論[13]及本研究的結(jié)果顯示，患者積極度在家庭功能與健康促進自我護理之間發(fā)揮的中介效應(yīng)值占到了32.47%，除去這一部分外，家庭功能同樣可以直接影響患者的健康促進自我護理。結(jié)果說明：①患者的家庭功能越差，伴隨導(dǎo)致其參與治療的積極度、健康促進自我護理能力均會顯著降低，說明作為臨床護理工作者應(yīng)重視家庭、照顧者對糖尿病足患者在行為、心理上的影響，并適當(dāng)給予一定的干預(yù)。糖尿病足患者因糖尿病病情未得到有效控制，加重后引起足部病變，提示患者自我護理能力缺陷，需要培養(yǎng)家屬的護理能力來彌補患者的能力不足。②患者積極度在家庭功能與健康促進自我護理之間發(fā)揮的中介效應(yīng)值占到了32.47%，這提示若患者積極度不高，會極大阻礙家庭功能對自我護理能力的正性影響。多項調(diào)查中顯示[9,12,18]，糖尿病足患者因足部病變愈合困難易反復(fù)，導(dǎo)致患者治療積極性較低、消極情緒明顯，遵醫(yī)囑行為表現(xiàn)不佳。患者積極度作為患者治療康復(fù)意愿的內(nèi)源性變量，其主導(dǎo)著患者遠期治療的最終效果[10]。③糖尿病足患者的健康促進自我護理受到患者積極度、家庭功能的雙重影響，提示患者健康行為的維持需要由自我治療需求為原始動力，在家屬共同創(chuàng)造康復(fù)環(huán)境、行為監(jiān)督、情感支持等方面的配合下能夠得以實現(xiàn)。在臨床工作中，對糖尿病足部病變患者要加強其治療信心、不斷提高其自我護理能力，同時做好家屬的健康教育工作，使家屬認識到糖尿病足的危害、積極護理的重要性，與患者共同完成疾病的康復(fù)治療過程。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，家庭功能與患者積極度、健康促進自我護理呈負相關(guān)，患者積極度與健康促進自我護理呈正相關(guān)；患者積極度是家庭功能與健康促進自我護理的中介變量，家庭功能的一部分通過患者積極度間接作用于健康促進自我護理，且中介效應(yīng)占總效應(yīng)的32.47%。這一研究結(jié)果對于提高患者健康促進自我護理能力，促進居家護理康復(fù)有效性、推動家庭健康生活氛圍對患者延續(xù)護理康復(fù)提供了一定理論依據(jù)。但本研究僅調(diào)查了天津市1所醫(yī)院的就診患者，具有一定的局限性，未來還需要更多大樣本研究對本次結(jié)果進一步驗證。