基于營養日記的自我管理模式在結直腸癌術后輔助化療患者中的應用效果觀察

李艷 李千紅

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

2019年癌癥報告顯示，結直腸癌發病率位居惡性腫瘤發病率第3位[1]。消化道腫瘤患者營養風險發生率較高，約為40%～80%[2]。結直腸癌術后常需要輔助化療，部分患者手術后易發生營養不良，輔助化療后引起的惡心、嘔吐、食欲減退等消化道不良反應會進一步影響患者營養狀況，導致治療的耐受力下降，感染及腫瘤復發轉移的風險增大[3]?？梢姡瑢Y直腸癌術后輔助化療患者進行營養管理至關重要。目前國內對于患者化療期間的營養管理的研究尚少，缺乏有效的干預手段。國內外研究表明對癌癥術后患者進行患者參與式飲食干預可改善其營養狀況[4-5]，已有研究表明日記在疾病治療過程中易于使用，是一個可行的工具，且可以有效提高患者參與自身疾病管理的能力，改善與醫護人員之間的溝通[6]。本研究擬探討營養日記在改善結直腸癌患者術后輔助化療營養狀況以及自我管理能力中的應用效果，旨在為建立一種有效的營養管理以及化療期間自我管理方式，為臨床實施患者參與的營養自我管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年10月至2020年5月消化腫瘤內科住院的初治結直腸腫瘤患者62例，其中2例患者因中斷治療而剔除，最終納入60例，按入院先后順序分為干預組31例，對照組29例。納入標準：①經術后病理診斷為結直腸惡性腫瘤，并接受首次化療的患者；②知情同意，自愿參加；③年齡≥18歲。排除標準：①腦轉移、精神障礙、溝通障礙者；②重度營養不良、惡液質者；③吞咽障礙、無法經口進食者；④合并嚴重心、腦、肺等軀體疾病者。本研究經我院倫理委員會批準同意，經患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 患者均接受消化腫瘤內科化療護理常規，健康教育方式采用口頭宣教。向患者發放消化腫瘤內科制訂的結直腸癌術后輔助化療飲食指導，內容包括化療患者食譜推薦、不同種類膳食營養信息及居家康復指導等。指導患者養成良好的飲食習慣，少食多餐、細嚼慢咽，依據個人情況進食高熱量、高蛋白、易消化食物等。患者化療間歇期有問題時，可以打電話到科室咨詢，在其首次入院時收集基線資料，并于下周期治療返院時，收集其相關調查資料。

1.2.2 干預組在常規護理的基礎上，應用以營養日記為基礎的自我管理模式。

1.2.2.1 制訂營養日記 依據腫瘤營養治療通則[7]，結合結直腸癌術后患者輔助化療期間的需求及營養狀況特點，與臨床醫師及營養師共同制定；采用問卷調查法和半結構式訪談的形式，對臨床經驗豐富的臨床醫生和護士20名進行調查，根據調查結果對日記進行修改和優化，選擇有代表性和普遍性的內容，遵從淺顯易懂的原則，最終形成該日記的初版。由營養日記、癥狀自我管理策略兩部分組成。

營養日記分為營養檔案、營養計劃和飲食日記3部分。營養檔案首頁為患者基礎信息，由營養護士與患者溝通后協助填寫，包括患者首次入院時體質量，營養評估結果、血化驗情況及飲食習慣等。根據患者營養狀況，制訂營養計劃。①化療間歇期每日所需熱量由營養師在患者入院后根據患者個體狀況合理計算，標注于營養日記中。②化療患者食譜推薦：食譜推薦原則是與營養師共同制定，依照ESPEN2009年指南建議[8]，腫瘤患者能量攝入推薦量與普通健康人無異，可適當增加蛋白質的攝入。按照化療間歇期推薦每周食譜，提供飲食建議，如每天主食、油、鹽的攝入量，蛋、奶、肉的合理選擇，適當攝入新鮮蔬菜、水果等，并列出每份食譜的能量攝入。飲食日記記錄患者化療間歇期每日體質量及進食情況等內容。患者每日晨空腹使用固定體質量秤測量體質量，以保證體質量測量的準確性。患者在相應欄內記錄早、午、晚餐及兩餐間加餐內容，并于出院前由營養護士以食物模型的方式強化患者及照顧者對于食物量化的具體方法。

癥狀自我管理策略分為癥狀自我評估和癥狀管理策略2部分。癥狀自我評估：參照文獻根據消化道腫瘤患者化療期間易出現的癥狀群特點[9]（包括食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、乏力）提供癥狀評估對比卡，參照常見不良事件評價標準（CTCAE）5.0版，指導患者于化療后第3、7、12天自行評估并記錄，并于相應的日期記錄血化驗結果。癥狀管理策略：包括胃腸道反應、骨髓抑制、口腔癥狀以及心理調適4個方面。分別為患者提供1~2個癥狀管理共性處方，以供患者參考。

1.2.2.2 實施干預措施 在常規化療護理的基礎上，由腫瘤專科護士對干預組實施基于營養日記的營養管理，共干預2個治療周期。首次化療研究護士與患者充分交流，取得患者的信任和配合，了解患者的飲食習慣和食物偏好，收集患者的基線資料，進行營養狀況評估。根據患者的一般情況、營養狀況、飲食習慣和化療方案等，與營養師、患者共同制訂飲食計劃，記錄在患者營養日記中。并于化療當天向患者發放營養日記，并對內容給予詳細的講解。指導患者應用“飲食日記”，內容包括3餐的進食時間、所食食物種類、量、烹飪方法及有無飲食相關癥狀，如有加餐應注明，并向患者強調化療期間保證機體營養狀況的重要性，以增強其使用營養日記的依從性。研究對象出院前加入微信群“營養在線”，由3名營養護士負責管理，其中研究者作為群主，主管醫生及營養師負責群內營養指導。研究者和3名營養護士共同商討微信回訪要點，每日推送宣教內容：包括化療期間營養支持的重要性、如何合理搭配食物、不良飲食習慣的危害及化療期間飲食的注意事項，形式以圖片及視頻宣教為主。營養護士督促患者完成營養日記。按時提醒患者在化療間歇期每周2次進行癥狀自我評估和復查血常規及肝腎功能，并記錄在日記中，以圖片的形式上傳至群內。對微信群內的患者每周進行電話隨訪1次，積極解決患者在進食狀況及生活中的難題及心理問題，從而加強與患者的溝通及情感互動。對消化道癥狀較重或長期不能達到營養攝入標準的患者及時反饋至營養管理小組，由主管醫生及營養師協商后給予調整營養計劃。如遇患者因化療不良反應所致營養狀況急劇下降，立即通知研究者及主管醫生，研究者組織主管醫生及營養師進行商討，共同制定解決方案。患者第2周期返院化療時，與研究對象進行1次面對面訪談，請患者填寫相關調查表，并向患者反饋前1次的調查結果，根據其營養計劃完成情況和居家期間癥狀評估的結果，適當調整營養計劃。檢查患者的“飲食日記”，如果未記錄或記錄不全，不能遵守飲食計劃，與患者進行交流分析原因，將其作為下個周期的干預重點；了解患者居家期間相關消化道癥狀的嚴重程度，并給予指導，如出現嚴重的厭食、惡心嘔吐等，給予相應的飲食指導，如指導其少食多餐，適當調整飲食計劃為高蛋白、高熱量、清淡、易消化的食物等，并鼓勵患者與家屬一起進餐。通過營養管理，使患者逐漸適應個體化的營養計劃，改善營養狀況，提高治療的耐受力。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表 自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等一般資料，及卡式評分、疾病分期、化療周期、化療方案等疾病相關信息。

1.3.2 患者營養狀況指標 ①患者主觀整體評估法[9]（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PGSGA）：該方法是在主觀整體評估（SGA）基礎上發展起來的，最先由美國學者Ottery[10]于1994年提出，是主要用于評估惡性腫瘤患者營養狀況的方法，由患者自我評估及醫務人員評估兩部分組成。自我評估部分包括患者近期飲食情況、體質量變化、活動功能、相應癥狀體征4個方面，4個方面得分相加記為a；醫務人員評估部分包括疾病年齡評分、代謝應激狀態評分及體格檢查評分3部分，得分分別記為b、c和d。PG-SGA總分即為a、b、c、d之和，總分0～35分，得分越高說明營養不良的風險越高。2021年，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會將PG-SGA引入國內，腫瘤營養治療專家委員會推薦其作為評估惡性腫瘤患者的營養篩查工具I類證據[11]?！禤G-SGA腫瘤患者營養狀況評估操作手冊》[11]中規范了我國PG-SGA的臨床應用，本研究參考相關的方法分別于首次化療前與化療2個周期后對患者進行營養評估，完成PG-SGA調查表的填寫，并記錄營養評估得分。②比較兩組患者管理前后的體質量指數（BMI）及營養指標：血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、血清總蛋白（Total Protein，TP）、血清白蛋白（Serum albumin，ALB）。

1.3.3 癌癥患者自我管理測評量表 該量表由我國學者程玲靈等[12]根據我國國情編制，用于評估癌癥患者自我管理能力，Cronbach’sα系數為0.959，內容效度0.900，具有良好的信效度。共包括44個條目，6個維度：日常生活管理（11個條目）、癥狀管理（7個條目）、心理管理（9個條目）、與醫護人員溝通（4個條目）、信息管理（3個條目）和自我效能感（10個條目），采用1～5級評分，分別表示“沒有”“很少”“有時”“經?！薄翱偸恰?，總分44～220分。本研究采用均分進行比較，通過總分除以條目數獲取各維度及總均分，分數越高，代表自我管理能力越強。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0進行數據統計分析。計數資料以頻數表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病分期等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前營養狀況及自我管理能力比較 干預前，兩組患者在營養狀況及自我管理能力得分方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表3 兩組患者自我管理能力基線比較(分，x±s)

2.3 兩組患者干預后比較

2.3.1 營養狀況 結果顯示，干預2周期后，干預組PG-SGA評分、BMI及各項營養指標與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預后營養狀況比較（x±s）

2.3.2 自我管理能力 結果顯示，干預2周期后，干預組在自我管理總均分及日常生活管理、癥狀管理、醫護人員溝通3個維度得分明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預后自我管理評分比較（分，x±s）

3 討論

3.1 基于營養日記的自我管理模式對結直腸癌術后輔助化療患者營養狀況的影響 研究表明消化道進展期腫瘤輔助化療階段營養不良的發生率較高，在其化療期間給予營養管理可有效減輕患者的化療反應，提高化療依從性，改善患者的營養狀態[13]。本研究結果顯示，干預2周期后兩組患者營養狀況未見明顯差異，主要考慮與干預時間較短有關。國內學者汪丹丹等[5]自行設計的胃癌術后患者參與飲食管理手冊及“3日飲食日記”通過患者參與、自我管理，兩組干預前、干預后2周、12周評價顯示，PG-SGA評分的時間效應差異具有統計學意義。因此，患者化療期間營養狀況的改善是一個循序漸進的過程。結直腸癌患者術后輔助化療期間以消化道反應為多見，是造成營養不良的主要原因，短時間的干預對各項營養指標的改變尚不明顯，需要持續全程的營養干預策略。另外，化療間歇期患者飲食依從性及營養管理策略的完成質量也可能會對結果造成一定影響。

3.2 基于營養日記的自我管理模式對結直腸癌術后輔助化療患者自我管理能力的影響 結果顯示，干預2周期后，干預組在自我管理總均分及日常生活管理、癥狀管理、醫護人員溝通3個維度得分明顯高于對照組，差異具有統計學意義，可見，基于營養日記的自我管理模式可以有效提高結直腸癌術后輔助化療患者的自我管理能力，與賀瑾等[14]研究結果相似。患者治療期間由護士完成營養評估，與營養師共同制訂個體化飲食計劃，督促患者居家期間按照化療食譜推薦完成飲食計劃，是從被動接受治療，轉變成積極主動參與的過程，能更好的與醫務人員配合，大大提高了患者的主動參與能力。化療間歇期患者應用營養日記，進行全面的自我評估和記錄化療期間飲食情況，并針對常見消化道反應進行癥狀管理，不斷調整飲食情況。另外通過全程的營養?？茍F隊干預，一定程度上促進了醫護患之間的有效溝通，患者的自我管理能力得到明顯改善。但本研究結果也顯示，干預后患者在心理管理、信息管理、自我效能管理3個方面未得到改善，考慮與干預時間有限，患者化療間歇期間隨訪不及時有關。

4 小結

本研究應用基于營養日記的自我管理模式后，提高了患者的自我管理能力，增強了護士營養風險篩查與評估意識，通過與醫生和營養師之間積極溝通配合，為患者提供了專業化、個體化的營養管理，促進了腫瘤?？谱o士營養專業化管理的發展。