口腔四手操作技術研究熱點的共詞聚類分析＊

王蒙蒙 邢怡慧 王自陽 李翠

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院，山東 濟南250031；2.濰坊醫學院護理學院）

口腔四手操作(Four-handed Dentistry)是口腔科護理領域近年來繼續教育培訓熱點，盡管國外四手操作技術已相對發展成熟，但國內正處于快速成長階段。了解國外口腔四手操作技術研究現狀和熱點問題，可為我國今后口腔四手操作技術的研究發展提供思路。口腔四手操作是指在口腔治療過程中，每名醫師均配備1名護士，醫護均為坐位，兩人四手同時工作，護士平穩迅速地為醫師傳遞各種器械、材料和其他用品，醫生專注于對患者病情診斷和治療的一種高效率的牙科操作技術和現代化的服務形式[1]。口腔四手操作技術可以顯著提高工作效率，同時降低醫護肌肉骨骼疼痛癥狀，提高醫護工作積極性；有助于控制醫院感染的發生，進而提高患者滿意度，保證患者安全[2-4]，現已成為口腔專科臨床重點推廣技術。目前口腔四手操作已應用于牙體牙髓科、修復科、正畸科、兒童牙科、口腔外科等各個領域。本研究采用文獻計量分析法，對PubMed數據庫收錄的口腔四手操作技術相關文獻進行國家分布、期刊分布、主題分布分析，并通過主題詞詞頻分析、聚類分析，探討國外口腔四手操作技術研究熱點和發展趨勢，旨在更好的研究、應用、推廣此技術，提高口腔科工作效率、降低交叉感染發生率。

1 資料與方法

1.1 數據檢索方法 本研究選取PubMed醫學文獻數據庫進行檢索。采用主題詞檢索方法，以主題詞檢索方式Dentistry,Operative和Assistant作為檢索詞，同 時 以 “Proprioceptive Derivation Concept”、“Four-handed Dentistry”搜索PubMed數據庫，提取時間為2020年3月1日，文獻類型不限，語言不限，3種檢索方式共檢索出文獻591篇，納入標準：①口腔科相關四手操作；②內容完整、主題明確。根據納入標準剔除不相關文獻，最終納入572篇為研究對象。將文獻題錄以XML格式導出。

1.2 分析方法

1.2.1 研究現狀分析 采用書目共現分析系統軟件(Bibliographic Items Co-occurrence Matrix Builder,BICOMB)2.0版本作為文本挖掘的基礎工具，該系統對PubMed數據庫中的文獻計量學基本指標進行統計分析，挖掘出數據之間的關聯規則，最終提供可視化的結果。

1.2.2 研究熱點分析 通過BICOMB 2.0軟件對提取的題錄信息中主題詞－副主題詞進行詞頻分析并建立詞篇矩陣與共現矩陣，將詞篇矩陣導入SPSS 22.0軟件進行系統聚類分析，并繪制樹狀圖；將共現矩陣導入圖形聚類工具包（Graphical Clustering Toolkit,gCLUTO）進行可視化分析，繪制山丘圖，并結合專業知識對聚類結果進行判讀。

2 結果

2.1 國外口腔四手操作技術研究概況

2.1.1 發文時間情況 基于PubMed檢索文獻結果，20世紀70年代發文數量保持在較高水平，1974年發文最多，為69篇，占12.06%。國外口腔四手操作技術在70年代迅速發展并逐漸成熟，國外醫療體系的較早發展使得口腔科的就診率較高，國外公民對口腔保健的需求出現較早，且產生了定期進行口腔保健的意識，促使四手操作技術應運而生[5]。直到80年代，Zeising H進行了一系列研究，在提高工作效率的同時注重醫護人員身體健康，提出通過使用符合人體功效學的設備儀器避免職業病的發生[6-7]。口腔四手操作技術已得到世界衛生組織的認可，并通過世界pd健康社會科學會(World Society for Proprioceptive Derivation Health Care)推廣，在國際上已成為標準的工作模式。阿拉巴馬大學牙科學院在20世紀60年代“四手牙科”概念的演變過程中所做的一些最初的研究，至今仍是最接近臨床操作標準的研究之一[3-4]。 見圖1。

圖1 PubMed口腔四手操作技術相關文獻的年份分布

2.1.2 國家分布情況 口腔四手操作技術研究主要來自于美國、英國、日本、印度、德國，其中，美國269篇，英國178篇，日本19篇，累計百分比為81.469%。見表1。1945年由美國牙醫Kil Pathoric首先提出現代牙科四手操作，1960年美國牙科醫師DR.Beach命名為BHOP (Balanced Home Operating Position)，可譯為“平衡家庭操作”[8]。1985年日本HPI研究所(Human Performance and Information Institute)在其基礎上提出了pd（proprioceptive derivation,pd）理論，目前已成為指導口腔科四手操作的常規的理論體系[3]。分析文獻內容得知，美國發表的文獻趨向于研究如何提高牙科助理的操作水平，使牙醫工作盡量簡單高效，因此提出了口腔衛生士專業牙科助理[9]。英國發表的文獻傾向于通過臨床實踐管理研究適用于四手操作技術的牙科設備[10]。印度發表的文獻提出現代手持設備的人機工程學為用戶提供了更多的舒適感和便攜性，這使得移動牙科在未來的臨床應用中更具有優勢[11]。

表1 四手操作技術相關文獻發文國家排名前10位國家(n=572)

2.1.3 期刊分布情況 PunMed檢索的文獻發表在169種期刊上，英國雜志Journal of Dental Education發文最多，根據2019年公布的影響因子信息，Journal of the American Dental Association的影響因子最高。見表2。繼DR.Beach提出四手操作后，在口腔專業運用廣泛，各口腔專刊迅速發表各項研究成果，規范了四手常規操作，完整的理論體系和完善的國際組織——世界牙科四手操作協作組織（GEPEC）和世界pd健康社會科學學會（Wold Society for proprioceptive derivation Health Care）相繼產生，四手操作技術向全世界推廣[12]。

表2 刊載四手操作技術相關文獻排名前10位期刊(n=572)

2.2 口腔四手操作技術的研究熱點

2.2.1 高頻主題詞 通過BICOMB 2.0軟件提取統計文獻中的主要主題詞-副主題詞，并降序排列提取結果。高頻主題詞的截取根據高頻低頻詞界定公式，即（I1為頻次為1的關鍵詞個數）為依據，同時為保證熱點分析全面性，取累計百分比在50%以內的22個主題詞為高頻主題詞進行分析，最高頻詞為195次，最低頻次為10次[13]。見表3。

表3 四手操作技術高頻主題詞(n=2 043)

2.2.2 高頻主題詞聚類分析 應用SPSS 22.0軟件繪制樹狀圖，結果見圖2。主題詞之間線段相互連接表示關系緊密，橫坐標刻度數值越大，表示主題詞之間關系越緊密，橫坐標25處做垂線與樹狀圖有3處交叉，意為可聚類成3組。

圖2 口腔四手操作技術高頻主題詞系統聚類結果樹狀圖

2.2.3高頻主題詞可視化山丘圖 應用gCLUTO軟件繪制可視化山丘圖。結果見圖3。該圖從更為直觀形象的角度反映聚類的效果。圖中山丘體積越大，表示該類內所含關鍵詞數量越多，山丘越高，則該類內相似性越大，山丘頂部顏色有紅、黃、綠、淺藍和深藍5種，所代表的類內相似度標準差依次增高。圖3中3座山丘較為獨立，分布明顯，表示聚類效果較好。聚類0類山丘高度最高且顏色單一，代表其類內相似度最高，關鍵詞間聯系緊密。聚類1類山丘體積最大，代表類內關鍵詞數量最多。

圖3 口腔四手操作技術高頻主題詞雙聚類可視化山丘圖

3 聚類結果總結

3.1 熱點1口腔診療工作中的任務與時間管理 聚類0類包含的主題詞有：Task Performance and Analysis（任務執行與分析）、Time Management（時間管理）、Time and Motion Studies（時間與運動研究）、Practice Management（實踐管理）、Dental Offices（牙科診室）。該熱點主要研究通過醫護間默契合作，達到高效的時間與實踐管理。有研究表明，個人與團隊的非技術技能，如溝通、領導和壓力管理，可以降低工作中錯誤發生率、提高工作效率、直接影響患者的預后等[14]。在課程培訓方面，英國作者Nazir MA等[15]提出，一個成功的四手操作技術需要一個實踐管理課程，此類課程的制定和實施應基于牙醫的反饋，以確保采用基于證據的研究方法。以此制定的實踐課程更接近于臨床實際，以便滿足不同人群需求，適應不同水平的診療機構。為了提高我國整體口腔診療水平，建議大學專業設置口腔護理專業，課程設置參照國外口腔衛生士的培養制度，培養口腔專科護士[14，16]。有研究發現，口腔科醫生和護士對口腔專科護士工作環境的認知存在差異，因此醫護團隊合作并不總是有效的[11]。醫護間進行合理的任務分析與分配，制定疾病標準診療流程，使治療操作標準化，能夠交由護士完成的操作全部由護士做，醫生負責關鍵的診斷與核心治療操作，盡量減少運動、縮短治療時間[17-18]。醫護之間加強團隊合作、做好組織規劃、提高診療效率，可以直接影響患者的就診結果[14，19]，運用人體工效學原則進行四手操作配合治療，可縮短椅旁時間，降低肌肉骨骼疲勞發生概率[5]。

3.2 熱點2四手操作技術與人體工效學研究密不可分 聚類1類包含的主題詞有：Four-handed Dentistry（四手牙科）、Dentistry Operative（牙科手術）、Ergonomics（人體工效學）、Proprioceptive Derivation（本體感受）、Dental Instruments（牙科設備）、Dental Equipment（牙科器材）、Occupational Health（職業健康）、Musculoskeletal Pain（肌肉骨骼疼痛）、Musculoskeletal Diseases（肌肉骨骼疾病）、Attitude of Health Personnel（個人健康觀念）。口腔醫生中肌肉骨骼疼痛的發生率高達64%~93%，其中最常見的疼痛部位是背部（36.3%~60.1%）和頸部（19.8%~85.0%）[18]。Ross A[14]調查顯示，工作中選擇符合人體工效學的設備儀器、采取舒適坐位等，有利于降低職業疲勞引起的肌肉骨骼疼痛發生率。人體工效學研究是一種循證方法，其可以減少錯誤率和手術并發癥，避免與壓力和疲勞相關的問題。正如Muroga R等[11]提出的使用符合人體工效學的座椅、牙科頭戴式放大鏡以及改變手術治療姿勢等，達到預防職業危害的目的。國外20世紀50年代對四手操作的研究顯示，四手操作技術對工作效率的影響是巨大的，結合人體工效學在工作場所的實踐，這一概念在口腔專業的應用已經引起重視，而21世紀的年輕牙醫很少接觸真正的四手操作技術[20]。Ross A[14]提出不同工作觀念下，牙科醫師工作姿勢差異很大，pd概念的衍生對牙醫的工作姿勢有積極的影響。在設備儀器研發方面，美國作者Finkbeiner BL[4]探討了各種牙科設備的設計、每種設備的優缺點，并確定了設備選擇的標準。Finkbeiner BL[3]提出，治療椅的設計需要符合時間和運動概念的要求，具有良好的人體工效學定位。阿拉巴馬州的移動機柜有一個前后可移動的頂部，蓋在護士的膝蓋上，充當主要的供應柜，把所有的儀器都放在一個方便、無壓力的范圍內[4]。北卡羅萊納版本的這個供應柜允許頂部左右移動，并被定位在護士的腿部，配合操作中沒有軟管干擾護士的位置，這種類型的治療椅是專為實踐真正的四手操作技術而設計的，經胸設備的基本原理對真正的四手操作實踐更有吸引力[3]。而目前國內的移動柜大多為帶輪子的地柜，很少見固定在護士腿部的移動柜，治療臺有很多的連接線，限制了治療臺的移動范圍，拉到患者胸前位置會影響患者舒適，因此治療臺沒有實現幫助四手操作技術的作用，導致護士配合不到位，醫生抬手臂甚至轉身的動作較頻繁，不符合人體工效學原則。此外，越來越多的先進科學技術研究了方便于人類使用的儀器設備，比如印度作者Singh RP等[21]建議使用手持無繩牙科手機進行操作。同時，Plessas A[18]經臨床實踐研究提出，8點位置的器械比12點位置的器械需要更長的時間來準備和修復牙齒。

3.3 熱點3開展四手操作技術有利于醫院感染控制 聚類2類包含的主題詞：Dental Assistants（牙醫助理）、Dentistry（牙科）、Infection（感染）、Dentists（牙醫）、Dental Care（牙科保健）、Dental Hygienists（口腔衛生士）、Education,Dental（口腔教育）。口腔診療中醫院感染預防與控制工作的本質是打破感染鏈的某一個或幾個鏈條，從而有效阻斷病原微生物的傳播。為了達到這個目的，1996年美國CDC提出“標準預防”（standard precautions，SP）和“基于傳染特征的預防”（transmission based precautions，TB）兩個概念[22]。通過專業系統的教育培養出的牙醫助理，如美國的口腔衛生士，幫助醫生進行四手操作，能很大程度切斷傳播途徑，從而避免醫院交叉感染[14，17]。正如英國作者Horton MA[6]指出的“人為因素”在牙科實踐中的影響，在我們執行的每一個過程和程序中，人為因素包含了團隊的每一個成員，醫院感染與每一位醫務工作者相關。培養護士的四手操作技能是開展四手操作技術的前提，也是控制醫院感染的重要途徑與方法。配合醫生完成四手操作，要求護理人員除了具備基礎護理的知識和技能外，還需掌握口腔專科護理知識及護理技術，包括口腔解剖生理、口腔器械的消毒滅菌和感染控制等工作[7]。本研究結果表明，美國、英國、日本等國家已經設置了專門的口腔護理教育課程，包括椅旁配合技能、倫理學、感染控制等課程。我國中華護理學會、中華口腔醫學會相繼開展四手操作技術繼續教育培訓，北京大學醫學網絡教育學院、四川大學華西口腔醫院、重慶醫科大學等院校已設置相關專業和課程，旨在培養護士提高基本操作技術、急救技能、院感防控知識和溝通技巧，力爭能夠獨立為患者提供椅旁優質責任制整體護理，并具備一定的教學及科研能力[7]。美國口腔衛生士的培訓教材較為系統，Modern Dental Assisting是主要教材之一。英國的口腔護理教程由教研室討論制定，根據臨床運用情況隨時調整，較符合學生實際[23]。我國學者程淑玲等[24]研究的“以臨床護理實踐能力為導向”的口腔護理教學內容整合延伸，是將理論教學與實踐教學一體化的融入和整合，適合培養臨床口腔專科護士。此外，醫護一體化的工作模式有利于發現配合中的人為因素，將非技術原因導致的配合不佳發生率降到最低，使四手操作技術真正服務于醫護患。

4 小結

口腔四手操作技術在口腔診療過程中運用廣泛，通過任務與時間管理，可以顯著提高工作效率。發揮好人體工效學作用可以降低醫護肌肉骨骼疼痛癥狀，提高醫護工作積極性，降低職業病發生率。廣泛開展四手操作技術有助于控制醫院感染的發生，進而提高患者滿意度，保證患者安全。我國可借鑒國外有效經驗，提高四手操作開展率，全面推廣應用。