商業健康險與地方財政衛生支出競爭的研究
——基于空間計量模型的分析

姜 朋，曹質涂，王正洋，高文宇

(1.山東師范大學 商學院，山東 濟南，250014；2.中央財經大學 財政稅務學院， 北京 100081；3.山東大學 經濟研究院，山東 濟南，250100；4.班戈大學，英國 威爾士，2DGUK)

一、引言

我國醫療衛生支出問題日趨緊迫，根據國家統計局所公布的數據，我國醫療衛生財政支出從2010年的4804.18億元增長到2019年的16665.34億元，雖然近幾年增速有所放緩，但仍然保持每年6.6%①以上。在醫療衛生支出壓力巨大的背景下，商業健康保險個稅遞延政策于2016年1月1日在部分城市試點②，經過一年后于2017年7月1日推廣到全國范圍實施③。目前，我國商業健康保險產業發展還在初級階段，其在公共醫療體系中仍發揮著重要的作用，因此有必要對商業保險稅收優惠政策的一系列經濟效應做一個系統性的分析。

近年來的研究結果表明，商業健康保險個稅遞延的優惠政策通過間接降低保險價格，進而在價格彈性的作用下增加保險需求(朱銘來和王美嬌，2016)[1]，并增加該地區的保費收入。與此同時，一部分研究認為，商業健康保險與社會醫療保險存在互補關系；也有另一部分研究認為，商業健康保險與社會醫療保險之間是相互替代的關系。

另外，李濤和周業安(2009)[2]認為：地方政府財政支出本質上都是資源的使用，也是一種公共支出，通過公共資源使用來向轄區內的居民提供公共物品，這不僅可能導致地方政府為了追求政績而過度使用財政資源，也可能產生溢出效應。因此，當地方政府在落實商業健康險稅收優惠政策時，這一政策不僅會影響到當地的醫療衛生財政支出，還會通過當地的醫療衛生財政支出與其他地區的醫療衛生財政支出產生相互影響，產生空間效應。

本文試圖研究在商業健康保險稅收優惠政策實施的背景下，商業健康保險是否會通過影響社會醫療保險需求從而間接引起地方政府醫療衛生財政方面的支出競爭？或是直接引起地方政府醫療衛生財政方面的支出競爭？如果回答是肯定的，那么這一支出競爭表現為策略互補型支出競爭還是策略替代型支出競爭？本文的安排如下：首先，對影響商業健康險需求的因素、商業健康保險和社會醫療保險的關系以及地方政府支出的相關研究作一個簡單的回顧；其次，在這些理論基礎上構建一個空間計量模型，實證分析其中的關系從而得到更為精確的結論；最后，本文在實證結果的基礎上給出結論，并提出相對應的政策建議。

二、文獻綜述

雖然我國的商業健康保險起步較晚，但其仍然在多層次的醫療保障體系中發揮著至關重要的作用。為了促進商業健康險的保險需求，一方面，可以從商業健康險產品出發，研究影響商業健康險需求的因素，完善商業健康險產品，進一步促進其需求。許燕(2016)[3]使用灰色關聯分析方法，分析了2006—2012年遼寧省的商業健康保險保費收入數據，結果顯示人們對保險的認知程度對商業健康險需求的影響最大，這一結果也與朱銘來和王美嬌(2016)[1]所提出的政策宣傳—認知—需求的傳導路徑相符，即提高居民對商業健康險的認知可以拉動潛在需求者的購買意愿。朱家明和吳自豪(2018)[4]通過分析我國1997—2015年商業健康保險總保費數據認為：衛生總費用、老年人口比重、人口總量和城鄉居民人民幣儲蓄存款年底余額對商業健康險總保費都有影響。與之類似，齊子鵬等(2018)[5]分析我國31個省級行政單位商業健康保險密度數據后，其結果表明，老年人口撫養比和少年兒童撫養比都顯著正向影響商業健康保險密度，并且老年人口撫養比的影響更大。另一方面，可以通過實施合理的稅收優惠政策促進商業健康保險需求。朱銘來與丁繼紅(2008)[6]通過分析美國和OECD國家的健康保險稅收優惠政策認為稅收補貼對個人健康保險的需求和需求量都有積極影響。這一結論也在大多數文獻中得到證實(朱銘來和王美嬌，2016[1]；Hinde，2016[7]；侯仕櫻等，2018[8])。朱銘來和于新亮(2015)[9]通過將稅收優惠總效應區分為稅基效應、稅率效應和稅損效應，實證分析了稅收優惠政策與個人商業健康保險購買意愿的關系，結果表明：低收入和中等收入人群在應納稅額不變，稅率下降帶來的稅收優惠越多時，對商業健康險的購買意愿相較于高收入人群更強烈；低收入和高收入人群在稅率不變、應納稅額下降帶來的稅收優惠越多時，對商業健康險的購買意愿相較于中等收入人群更強烈。在社會醫療保障壓力日趨增大的背景下，李亞青(2015)[10]的研究指出，以財政補貼為主要籌資來源的社會醫療保險籌資水平的增長將會對財政形成持續壓力。因此，有必要對商業健康險與社會醫療保險的關系進行系統的研究。

目前，商業健康險與社會醫療保險之間的關系在學界尚未形成統一觀點。部分研究認為：商業健康險與社會醫療保險之間是相互補充的關系。謝明明和李琴英(2020)[11]使用面板模型分析東、中、西部7個省份2009—2017年人均商業健康險保費收入與人均基本醫療保險收入的關系后認為社會醫療保險的發展總體上促進了商業健康險的發展，并且這種互補促進作用隨著居民的收入水平提升而越來越大，但是在居民人均收入較低時促進作用不顯著。齊子鵬等(2018)[5]通過GMM方法分析2006—2016年我國省級行政單位數據，結果表明城鎮居民人均醫療保健的支出每增加1個百分點會帶動商業健康保險需求增加0.697個百分點，從而得到社會醫療保險可以促進商業健康險發展的結論。王向楠(2011)[12]利用2002—2009年大陸地區30個省級行政單位面板數據，使用動態面板模型估計城鎮職工人均基本醫保基金收入對人均健康保險保費支出的影響后發現社會醫療保險的影響顯著為正，即社會醫療保險顯著促進了商業健康保險發展。

也有研究認為，商業健康險與社會醫療保險之間的關系并不明確。許燕(2016)[3]指出：商業健康保險與社會醫療保險，從理論上來說，它們之間應該具有一定的替代關系，而事實上，卻形成了一種補充作用，但其文章并未給出詳細的原因。彭浩然等(2017)[13]利用2004—2017年我國30個省級行政單位的年度數據實證研究后發現：在醫保覆蓋廣且保障水平高的地區，社會醫療保險與商業健康保險之間呈現倒“U”型關系，而在醫保覆蓋窄但保障水平高的地區，二者之間的發展是相互促進的；而在醫保覆蓋窄且保障水平低的地區，社會醫療保險與商業健康保險的關系并不明確。朱家明和吳自豪(2018)[4]與之前研究不同，他們所選取的數據為全國數據，但并未區分地區，其度量社會醫療保險的指標為全國當年衛生總費用，這是一個相對于前述研究更為粗糙的指標。不過，社會醫療保險支出在全國衛生支出中所占比例相對穩定，因此這一結果同樣具有說服力。

商業健康保險與社會醫療保險關系的重要性在于：若商業健康保險與社會醫療保險相互補充，這是否意味著商業健康保險的發展在一定程度上可以緩解社會醫療保險支出壓力過大這一現狀，從而進一步緩解醫療衛生財政支出壓力，形成更為合理的財政支出結構。若商業健康保險與社會醫療保險相互抑制，這又是否意味著商業健康保險的發展會增加社會醫療保險的支出，從而進一步增加醫療衛生財政支出的壓力，導致更為惡劣的財政支出結構。此外，張樹江(2015)[14]的研究結果表明：我國省級政府間的醫療衛生支出存在支出競爭行為，這使得研究商業健康保險稅收優惠政策是否會引發區域間的醫療衛生財政支出競爭行為這一問題變得尤為重要。

此外，關于國際間稅收優惠政策對于商業健康保險的研究主要集中在二者之間的實證檢驗和效果測算兩方面。Martin和Bernard(1977)[15]通過構建健康保險需求的一般模型得出稅收補貼確實大大增加了保險覆蓋面。Phelps(1973)[16]在理論層面通過假設一個虛擬的選擇情況，測算出商業健康險的需求價格彈性為-0.67。在實證層面，Martin(1984)[17]通過構建離散選擇模型，算出需求價格彈性為-0.16。Marquis等(1987)[18]基于蘭德實驗，測算出商業健康險的需求價格彈性為-0.2。Pendzialek等(2016)[19]對已有文獻進行了回顧：得出需求價格彈性德國在-0.6和-4.2之間，美國在-0.2和-1.0之間，瑞士在-2左右，荷蘭低于-0.5。可見，各國間對需求價格彈性的估計仍存在爭議。合理的稅收優惠政策確實能提高商業健康保險的參保率促進保險需求。借鑒國際經驗，刺激商業健康險的需求可以通過三種渠道實現，一是提高免稅限額(呼聲最高)(鄭秉文，2017；朱俊生，2017)[20-21]，但是朱銘來和仝洋(2020)[22]認為這是不可取的，因為這會導致無保障人群占比增大，受保障人群保障過度。二是提高從價補貼率(朱銘來和仝洋，2020)[22]。三是實行補充醫療保險附加稅(Robson和Paolucci，2012)[23]。

關于地方政府間支出競爭的研究，李濤和周業安(2009)[2]將地方政府間的支出競爭行為分為三種：第一種是策略互補型支出競爭。這種競爭的具體表現為，如果某個轄區的某種財政支出結構更為有效，并且其他轄區沒有因此采取對策，這就有可能使這一轄區的資本和勞動流入另外的轄區，從而形成兩地區的經濟增長差異。對經濟增長率較高的轄區而言，這一結果對地方政府的政績考核是有利的，這一結果若成為地方政府的共識，則會引致其他轄區對該轄區支出結構的效仿，從而導致支出結構和水平的趨同。周亞虹等(2013)[24]所研究的地方政府教育支出標尺競爭問題，便是這一種競爭類型，同時，他們研究指出了財政分權是顯著擠出了地方政府的教育支出。杜妍冬和劉一偉(2016)[25]使用面板回歸的方法，對我國2004—2013年省級人均社會保障財政支出進行研究時同樣發現各省級政府的人均社會保障財政支出存在策略互補型支出競爭。

第二種是策略替代型支出競爭。某個轄區致力于公共品的供給，即使在空間對公共品限制的情況下，仍然可能出現溢出效應。Parchet(2019)[26]通過研究瑞士的財政稅收數據認為，當相鄰地區稅收下降時，溢出效應使當地稅基減少而導致財政赤字需要在下一個財年進行分攤，但瑞士的財政稅收系統使得調整稅率相較于調整下一財年的財政支出更快，因此當地在面對相鄰地區稅收下降時會選擇提高稅收以緩解財政赤字，從而表現出策略替代型支出競爭。類似地，Chirinko和Wilson(2017)[27]通過分析美國1965—2006年48個州的資本稅政策時發現，在考慮到本地區對其他地區稅收政策的滯后反應和對總體稅收沖擊的反應后，各州之間表現出策略替代型支出競爭，若忽略了這兩個因素，各州之間仍然是策略替代型支出競爭。

第三種是若地方政府存在預算軟約束，那么地方政府預算最大化可能不是來自私利的追求而是來自預算約束本身(即地方政府使用的資源越多從而得到的資源也越多)。李承怡(2019)[28]基于我國2009—2017年的省級面板數據，構建了一個預算軟約束條件下的地方政府財政支出競爭模型，并通過空間計量分析發現：人均財政公共服務支出的增加都會增加該地區的人均資本存量增長率，并且公共投資相較于公共服務更加能吸引資本流入。

醫療衛生財政支出是指各級政府用于衛生事業的財政撥款，具體表現為投入到供給方和需求方的各項費用開支以支持醫療衛生的發展，亦是國家財政支出的一個重要組成部分。當醫療衛生財政支出增加時：對需求方而言，投入到醫療保險、醫療補助、醫療救助等方面的財政資金相應增加；對供給方而言，將擴大醫療衛生項目的覆蓋面，醫療資源將更為充裕(胡小梅等，2020)[29]。由此分析可得社會醫療保險和醫療衛生財政支出之間是呈正向影響的。

通過稅收優惠政策促進商業健康保險的潛在需求并增加其保費收入已成為學界研究的共識。如上述文獻研究結果所顯示，我國的商業健康保險發展仍然處于初級階段，其在公共醫療衛生保障方面起著重要的作用，但商業健康保險與社會醫療保險的關系研究，大多學者還是認為二者之間存在著正向的互補關系。具體表現為在發達地區存在相互促進關系，而在欠發達地區其關系仍然需要進一步的研究。因此，通過梳理商業健康保險和社會醫療保險之間的互補關系，并結合社會醫療保險和醫療衛生財政支出之間的正向影響關系，構建商業健康保險與醫療衛生財政支出之間的聯系。這三者之間的關系本文通過圖 1作出說明。

圖1 商業健康保險、社會醫療保險和地方醫療衛生財政支出的關系

回顧已有的研究成果，仍存在以下幾個問題：第一，其研究數據和研究時間大多集中于商業健康保險稅收優惠政策出臺之前，這就意味著已有的研究成果并不切合稅收優惠健康險出臺的政策背景，其結論自然也無法推廣到政策出臺之后；第二，已有的研究大多集中于商業健康險和社會醫療保險之間的關系或是商業健康險和地區醫療衛生財政支出的關系，而很少有文獻考慮到在稅收優惠政策背景下，可能帶來區域之間的策略互動行為。因此，本文基于已有研究的不足之處，構建了一個空間計量分析框架，將各地區間的策略互動行為納入分析中，拓寬了已有的分析范圍。

三、數據說明與模型設定

(一) 數據來源及變量選取說明

本研究所使用的數據為全國31省、市及自治區的醫療衛生方面財政支出、商業健康保險需求以及社會保險需求。時間跨度為2010—2019年。其中，醫療衛生方面財政支出、社會保險需求數據來源于國家統計局，商業健康保險需求數據來源于中國保險年鑒。

在實證研究中，本文選取的核心被解釋變量為各地區的醫療衛生方面財政支出，其指標為各省、直轄市以及自治區當年醫療衛生財政支出。本文在進行空間計量分析之前，首先對被解釋變量作了空間相關性檢驗以確定是否存在空間自相關。

核心解釋變量為各地區的商業健康險需求以及各地區的社會醫療保險需求，其指標分別為各省、直轄市以及自治區當年健康險人均保費收入以及當年城鎮基本醫療保險基金人均保費收入。

控制變量選取了人口密度、交通基建水平、人口撫養比、城鎮化率、財政分權五個方面，并有文獻做支持(周亞虹等，2013[24]；張樹江，2015[14]；朱銘來和李濤，2017[30]；彭浩然等，2018[31])，其指標分別為：使用各地方當年的人口密度作為控制變量，周亞虹等(2013)[24]研究認為，人口密度越大的地區人均享受到的公共服務可能越少，因此需要控制地區的人口密度的影響；使用各地方當年的公路里程與城區面積之比作為當地交通基建的一個度量，這是由于基礎設施較完善的區域一般擁有較高的公共服務水平(周亞虹等，2013)[24]；使用各地方當年的總人口撫養比和城鎮化率作為當地社會特征的一個度量，這是由于未成年人和老年人相對于年輕人具有更高的醫療需求(張樹江，2015)[14]；使用各地方當年的財政自由度作為當地財政分權的一個度量，周亞虹等(2013)[24]在對地級市政府教育支出進行研究時指出，該指標可能相較于“收入指標”和“支出指標”更能反映財政分權的地區差異，其具體計算方法為，使用該地區當年的預算內財政收入除以該地區當年的預算內財政總支出；若該指標等于1則表示該地區政府“自給自足”，若該指標小于1則表示該地區政府“入不敷出”，若該指標大于1則表示該地區政府還有財政余力。本文對上述的核心變量以及計算方法做了一個歸納，如表 1所示。

表1 核心變量解釋說明

(二)描述性統計

本文對上述的指標首先作描述性統計，其結果如表 2所示；其中醫療衛生財政支出標準差較小，但是其極差較大，表明不同年份不同地區的醫療衛生財政支出仍然有較大的差異；商業健康保險的保費收入波動較大，并且極差也較大，這一結果與鎖凌燕等(2015)[32]所提出的結論相符合，即商業健康保險地區發展失衡的現象在國內尤為突出；城鎮基本醫療保險支出的波動和極差都非常大，這表明我國城鎮基本醫療保險在地區間同樣存在發展不平衡的現象；人口密度的波動較小，但是極差較大，這是由我國獨特的地理環境所決定的，比如東中部地區相較于西部地區，其人口更多，但是其所占有的土地面積卻更少；公路里程與城區面積之比的波動較小，但是極差較大，這也反映了我國區域之間發展不平衡的現狀；總人口撫養比和城鎮化率的波動以及極差較小，反映了我國人口結構較為穩定；財政自由度的極差較大，這反映我國各地區財政結構差異較大。

表2 描述性統計

(三) 模型設定

本文首先設定基準的面板最小二乘模型(POLS)，由基準的POLS模型，本文可以進一步擴展到空間面板分析。其模型的具體設定如(1)式所示：

1.面板最小二乘模型(POLS)：

lnyit=β1lnx1it+β2lnx2it+γkzkit+αi+δt+εit

(1)

其中，yit表示i省第t年的醫療衛生財政支出，x1it表示i省第t年的商業健康險需求，x2it表示i省第t年的社會醫療保險需求。zkit(其中，k=1,…,5)表示5個控制變量，分別是：人口密度、交通基建水平、人口撫養比、城鎮化率和財政分權。本研究主要關注系數β1與β2，在(1)式中，β1表示商業健康險需求對醫療衛生財政支出的影響程度，β2表示社會醫療保險需求對醫療衛生財政支出的影響程度。Case等(1993)[33]指出，地方政府的財政支出受到一些不可觀測的因素影響，這些不可觀測的因素影響政府的財政預算決策，并且不隨時間變化；同時，在相同的年份中，地方政府會受到類似商業周期等共同因素的影響。因此，在基準的POLS模型中，本文設置了個體固定效應αi和時間固定效應δt。

Baicker(2005)[34]認為，由于地方政府公共支出決策會相互影響，若僅僅使用POLS模型會得到有偏的結果。為了克服這一問題，本研究進一步使用空間面板自回歸(SAR)、空間面板誤差(SEM)以及空間面板杜賓(SDM)模型分析。具體設定形式為：

2.空間面板自回歸模型(SAR)：

(2)

空間面板誤差模型(SEM)假定省份之間通過誤差項產生策略互動行為，Case等(1993)[33]指出，在所有區域之間可能存在共同的隨機沖擊，如果忽略這種隨機沖擊將會得到有偏的回歸結果，考慮到共同的隨機沖擊，可將POLS模型變換為SEM模型：

3.空間面板誤差模型(SEM)：

lnyit=β1lnx1it+β2lnx2it+γkzkit+αi+δt+εit

(3)

(4)

(3)式中，εit不再是獨立同分布(i.i.d.)的誤差項，而是具有空間相關性的誤差項。進一步拆分εit變為(4)式，在(4)式中，λ為空間自相關系數，它測度了其他j省的隨機沖擊對i省的影響，wij表示空間權重矩陣元素。此時，μit是獨立同分布(i.i.d.)的誤差項(Baltagi等(2003))[36]。

對收集到的用戶數據進行分析、集成、深度挖掘，然后結合館藏資源進行進一步的挖掘和整合，例如，可以詳細分析和深度挖掘用戶不同時間段的同一個性化閱讀需求，獲取閱讀動機、閱讀心理、閱讀偏好、閱讀方式的演變過程，利用智能預測系統推測用戶未來可能的個性化閱讀需求及需求變化趨勢。

無論使用SAR或是SEM模型并不能回答自變量之間是否存在空間相關效應，因此，本文進一步使用SDM模型研究自變量之間的空間相關效應，具體設定形式為：

4.空間面板杜賓模型(SDM)：

(5)

(5)式中，yit表示i省第t年的醫療衛生財政支出，yjt表示j省第t年的醫療衛生財政支出，wij表示空間權重矩陣元素，x1it表示i省第t年的商業健康險需求，x2it表示i省第t年的社會醫療保險需求。x1jt表示j省第t年的商業健康險需求，x2jt表示j省第t年的社會醫療保險需求。zkit(其中，k=1,…,5)表示5個控制變量，分別是：人口密度、交通基建水平、人口撫養比、城鎮化率和財政分權。在(5)式中，β1表示商業健康險需求對醫療衛生財政支出的影響程度，β2表示社會醫療保險需求對醫療衛生財政支出的影響程度。θ1測度了商業健康險需求的空間效應，θ2測度了社會醫療保險需求的空間效應。

除POLS回歸，本文使用極大似然估計方法對SAR、SEM和SDM模型建立回歸。由于空間滯后項與殘差項相關，因此無法使用最小二乘估計方法(Anselin，2003)[37]

四、實證結果分析

(一) 實證結果及分析

1.POLS回歸

在實證分析過程中，本文首先使用(1)式作為基準回歸，其回歸結果如表3所示。

表3 POLS回歸結果

從POLS回歸中可知，商業健康險需求每增加1%會導致地方政府醫療衛生財政支出平均增加0.0783%，然而社會醫療保險需求每增加1%會導致地方政府醫療衛生財政支出平均增加0.8165%。這一結果表明無論是商業健康保險還是社會醫療保險都會對地方政府的醫療衛生財政支出產生正向影響。

與彭浩然、鄭倩昀和咼玉紅(2017)[38]的研究結果不同，本文使用最近的數據研究后發現，商業健康險需求和社會醫療保險需求表現為相互促進，即二者在POLS回歸中的系數都為正。這一結果表明，商業健康險需求并沒有擠出社會醫療保險需求。盡管社會醫療保險基金僅有一小部分來自財政補貼，本文的研究結論認為，由于商業健康險需求和社會醫療保險需求的相互促進關系，二者需求的上升仍然會導致地方政府醫療衛生支出更大的壓力。

2.空間權重矩陣選擇

對空間相關性的測度方法較多，根據Baicker(2005)[34]的研究，本文構建了兩種空間權重矩陣，并使用Moran’sI指數檢驗全國各年的醫療衛生財政支出是否存在空間自相關。

(1)空間鄰接權重矩陣

本文首先構建了空間鄰接權重矩陣，其一般表達形式為：

(6)

其中，wij為空間權重矩陣(31×31)第i行第j列元素，(6)式表示，若省份i與省份j有共同的邊界，則wij=1。若省份i與省份j沒有共同的邊界，則wij=0。由于納入省份i對自身的影響后，空間回歸完全共線性，因此假設省份i對自身的影響為0，即空間權重矩陣中對角線元素wii=0(第i行第i列元素)。并且在(5)式假設下，省份i對省份j的影響程度等于省份j對省份i的影響程度。

(2)反距離權重矩陣

Tobler(2016)[39]指出，空間數據的不同，導致不同觀測地區空間相關性的不同，而反距離權重矩陣，將地理距離考慮進了空間相關性。即便兩區域鄰接，隨著距離的增加，二者之間的相關性也會減弱。一般表達形式為：

(7)

其中，wij為空間權重矩陣(31×31)第i行第j列元素，(7)式表示，省份i對省份j的影響程度等于省份i與省份j距離的倒數，即wij=1/dij，這意味著與省份i地理距離較近的省份對其影響程度大于與省份i地理距離較遠的省份。并且，由于納入省份i對自身的影響后，空間回歸完全共線性，因此假設省份i對自身的影響為0，即空間權重矩陣中對角線元素wii=0(第i行第i列元素)。

3.空間自相關檢驗

很多經濟分析問題都涉及一定的空間位置。“地理學第一定律”表明：所有事物都與其他事物有關聯，并且較近的事物比較遠的事物關聯性更強(Tobler，2016)[39]。如果考慮到兩種事物之間的空間相關性，那么一般的經濟學分析思想就不再適用，空間計量經濟學也就此應運而生。本文利用空間自相關系數作為基本的度量指標，用來檢驗單位區域內某一屬性值在地理空間上具有高高相鄰、低低相鄰或高低相鄰，即地理空間上是否存在聚集性。

本研究首先對各省、直轄市以及自治區醫療衛生財政支出作一個空間相關性檢驗，所選取的空間權重矩陣為空間鄰接矩陣。根據“地理學第一定律”，本文選取Moran’sI指數對2010—2019年的醫療衛生財政支出進行空間相關性檢驗。具體表達式如下：

(8)

表4 我國2010—2019年的地方財政醫療支出Moran’s I檢驗結果

續表

4.空間回歸結果

本文使用(2)～(4)式建立了SAR和SEM回歸，其被解釋變量為地方政府醫療衛生支出。回歸結果如表5所示：

表5 SAR和SEM模型回歸結果

表5的回歸結果表示：考慮到地方政府醫療衛生財政支出的空間效應后，商業健康險需求對醫療衛生支出仍然是正向影響。商業健康險需求每增加1%會導致醫療衛生財政支出平均增加0.0392%～0.0453%，并且這一效應非常顯著。如果商業健康保險稅收優惠政策促進了商業健康險的需求，那么這一政策將會導致財政支出結構進一步惡化。

同時，SAR和SEM回歸結果表明，地方醫療衛生財政支出存在顯著的空間效應。即相鄰省份的醫療衛生財政支出每增加1%會導致本省的醫療衛生財政支出平均增加0.4654%。這一結果意味著中國的地方政府醫療衛生財政支出存在支出競爭行為，且具體表現為策略互補型支出競爭。

并且，SAR和SEM回歸同時考慮了商業健康險需求與社會醫療保險需求兩個因素，在表5的所有回歸中，商業健康險需求與社會醫療保險需求的系數均為正，這表明商業健康險需求并未擠出社會醫療保險需求。

根據Case等(1993)[33]的研究結論，本文進一步考慮支出競爭行為通過誤差項傳導，SEM模型回歸結果也為SAR模型回歸結果提供了一個穩健性檢驗。表5中，空間誤差項ρ和λ均在1%的顯著性水平下顯著為正，進一步表明地方政府醫療衛生財政支出存在支出競爭行為。

(二) 穩健性檢驗及后續研究

本文同樣考慮了商業健康險需求與社會醫療保險需求可能存在的空間效應，根據(5)式建立了SDM模型。同時，由于地方醫療衛生財政支出逐年上升，根據Atashbar等(2017)[40]的研究，本文進一步使用財政支出與地區GDP比率衡量財政支出壓力這一指標作為被解釋變量進行穩健性檢驗，以保證結論的穩健性。回歸結果如表6所示。

表6 穩健性檢驗：SDM模型回歸結果

續表

回歸結果表示，當使用財政支出壓力作為被解釋變量后，商業健康險需求仍然對地方醫療衛生財政支出產生了顯著的正向影響。由于考慮到了商業健康險需求與社會醫療保險需求的空間效應，商業健康險需求增加的影響從每增加1%的商業健康險需求平均增加0.0392%～0.0453%的醫療衛生支出減小為每增加1%的商業健康險需求平均增加0.0009%～0.0011%的財政支出壓力，并且這一結果仍然是顯著的。

同時，使用財政支出壓力作為因變量后，回歸結果顯示財政支出壓力仍然存在非常顯著的空間效應，即地方政府醫療衛生財政支出存在支出競爭行為。并且商業健康險需求與社會醫療保險需求的正向關系在考慮到各自的空間效應后仍然成立。

穩健性檢驗結果還表明：在省級層面，商業健康險需求和社會醫療保險需求存在空間效應，具體表現為其他省份的商業健康險需求增加會擠出本省的商業健康險需求，社會醫療保險需求同樣存在類似的結果，并且這一擠出效應在1%的顯著性水平下顯著為負。一個可能的解釋是，由于區域間保險產業發展的不平衡態勢，導致了保險行業不能達成區域之間的合作，從而產生擠出效應。這一研究結果同樣在楊新順、強衛和白斯元(2017)[41]的研究中得到了印證。

五、結論與啟示

伴隨著我國“健康中國2030”政策的提出，人民健康水平的發展深受國家政府的高度重視，因此創建強有力的醫療保障體系是時代發展的必然要求。本文通過文獻梳理和空間面板計量模型構建兩個方式，對個稅遞延稅收優惠政策下的商業健康保險和地方醫療衛生財政支出的關系進行了探討，發現了商業健康保險與社會醫療保險之間互為補充并利用MLE方法，對稅優健康險出臺后的地方政府間醫療衛生財政支出的空間面板計量模型進行估計，并得到了相對穩健的實證結果。

本地區的商業健康保險需求的增加，會促進本地區的醫療衛生財政支出，進一步的研究表明，在考慮到空間效應后，這種影響會減弱。本研究認為，這是由于商業健康保險稅收優惠政策在試點城市選取時基本上包括了省會城市及直轄市，而稅收優惠政策的實施具有強制性、普遍性，在這一假設下，各地區政府并沒有動機考慮相鄰地區政策的實施效果，即使有動機考慮相鄰地區政策的實施效果，當地政府選擇政策實施的力度與強度也是有限的。

本文進一步的穩健性檢驗同樣表示，商業健康險需求的上升會導致財政支出壓力上升，這也意味著將商業健康保險稅收優惠政策作為一項單獨的政策使用會不利于緩解當前地方政府的財政支出壓力。同時，商業健康險需求和社會醫療保險需求相互促進，并且商業健康險和社會醫療保險需求存在擠出效應，這意味著當前我國保險產業仍然存在地區發展不平衡的問題。

通過分析當前稅優健康險的出臺對于地方政府醫療衛生財政支出競爭的影響關系，本文提出以下政策建議：一方面在我國多層次的醫療體系建設中不能忽視商業健康保險的作用。要落實和優化商業健康保險的稅收優惠政策，通過促進商業健康保險需求，從而對社會醫療保險的壓力實現緩沖作用，同時地方政府還要落實對財政支出分配的合理規劃。另一方面，當地政府應建立與本地區經濟發展相同步的醫療衛生體系，尋求商業健康保險和社會醫療保險的均衡點。實現多層次的醫療保障體系不僅是“保民生”的一條重要途徑，同時也是促進本地區經濟發展的一項舉措。加大政策宣傳力度，提高民眾對稅優健康險的認知，嚴格監管稅收優惠型商業健康保險產品和服務，拉動保險需求者的購買意愿。

注 釋：

①數據來源：國家統計局官網(https：//data.stats.gov.cn/)。

②《關于實施商業健康保險個人所得稅政策試點的通知》(財稅〔2015〕126號)。

③《關于將商業健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍實施的通知》(財稅〔2017〕39號)。