雙鏡聯(lián)合對(duì)胃間質(zhì)瘤老年患者術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)及炎性應(yīng)激的影響

趙晨暉,成正軍,鄧世全△

(1.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院消化疾病中心，重慶 400052；2.重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 401326)

胃間質(zhì)瘤(GISTs)為臨床多發(fā)腫瘤疾病，具有潛在惡性傾向，極易造成糜爛、出血等諸多并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量造成極大威脅[1]。內(nèi)鏡下治療的近期療效確切,但中長(zhǎng)期療效有待更長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步觀察,仍存在爭(zhēng)議[2]。外科手術(shù)為臨床治療GISTs的重要措施，其中傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式雖能有效切除腫瘤組織，抑制病情進(jìn)展，但創(chuàng)傷較大，易引發(fā)強(qiáng)烈炎性應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后功能康復(fù)[3]。腹腔鏡術(shù)式為GISTs重要微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，但其屬硬式內(nèi)鏡，缺乏精細(xì)觸感，較難發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤或較小黏膜下腫瘤，需重新行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，導(dǎo)致單獨(dú)應(yīng)用存在局限性[4-5]。而胃鏡可有效明確胃腔隆起性改變，但難以明確腫瘤累及深度與層次[6]。基于此，本研究選取68例GISTs患者，分組探討雙鏡(胃鏡、腹腔鏡)聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年11月GISTs患者68例(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院41例，重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院27例)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各34例。研究組男21例，女13例；年齡60～79歲，平均(69.38±5.61)歲；腫瘤直徑3.2～4.9 cm，平均(3.96±0.71)cm；腫瘤位置：賁門(mén)3例，胃竇6例，胃底11例，胃體14例；病程1～9個(gè)月，平均(4.69±1.18)個(gè)月。對(duì)照組男23例，女11例；年齡61～79歲，平均(68.98±6.02)歲；腫瘤直徑3.1～5.0 cm，平均(4.02±0.69)cm；腫瘤位置：賁門(mén)5例，胃竇4例，胃底12例，胃體13例；病程1～10個(gè)月，平均(4.82±1.22)個(gè)月。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查確診；(2)腫瘤直徑小于或等于5 cm；(3)機(jī)體狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；(4)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)年齡大于或等于60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腫瘤破潰或出血無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療者；(2)既往有腹部手術(shù)者；(3)合并其他良惡性消化道腫瘤者；(4)出血或侵犯重要血管、周邊臟器等致使切除困難；(5)腫瘤上界與賁門(mén)相距小于2 cm者；(6)合并高血壓、糖尿病并且已經(jīng)引起相關(guān)并發(fā)癥者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組治療方法 采取腹腔鏡手術(shù)，平臥位，全身麻醉，四孔法實(shí)施操作，臍旁穿孔置入Trocar，建立人工氣腹，壓力值維持于12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，分別在劍突下、左肋緣鎖骨中線稍偏外側(cè)、右側(cè)肋緣與鎖骨中線交匯處做其余3個(gè)孔。參照術(shù)前檢查評(píng)估的情況采取術(shù)式。(1)近端胃切除術(shù)：若病灶處于食管胃結(jié)合部，胃結(jié)腸韌帶分離，脾胃韌帶及小網(wǎng)膜囊向上切開(kāi)，游離胃底，切除腫瘤，實(shí)施食管胃吻合。(2)胃楔形切除術(shù)：若病灶處于胃大彎側(cè)及胃體前壁，借助線型切割吻合器做局部胃楔形切除，距腫瘤2 cm以上，即可獲取切緣陰性。(3)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)：若病灶處于胃竇及胃遠(yuǎn)端，針對(duì)體積較小腫瘤，超聲刀離斷腫瘤周圍韌帶、大小網(wǎng)膜、胃壁血管，切除腫瘤，對(duì)于體積較大腫瘤，需聯(lián)合胃鏡，避免切除過(guò)多正常胃壁組織，經(jīng)胃鏡引導(dǎo)觀察管腔有無(wú)狹窄、切緣有無(wú)滲血，明確無(wú)狹窄及滲血后，閉合切口。

1.2.2研究組治療方法 采取雙鏡聯(lián)合術(shù)式，麻醉及體位同對(duì)照組，臍下緣做腹腔鏡觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧?氣腹壓保持12～13 mm Hg)，經(jīng)Trocar置入腹腔鏡，經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)自右肋緣及右鎖骨中線交叉點(diǎn)置入2個(gè)Trocar作輔助操作孔，經(jīng)胃鏡定位，確定腫瘤切除部位，游離腫瘤周邊網(wǎng)膜及粘連組織，經(jīng)抓鉗提取腫瘤所依附胃壁，完整切除腫瘤，閉合切口。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)情況，下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)，包括血清前列腺素E2(PGE2)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清MDA水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)SOD水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PGE2水平，試劑盒購(gòu)于上海信裕生物技術(shù)有限公司。(4)統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.22組術(shù)后病理切緣情況 研究組、對(duì)照組共68例均切緣陰性。

2.32組術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)情況比較 研究組下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)情況比較

2.42組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前2組血清PGE2、MDA、SOD水平間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、3 d 2組血清PGE2、MDA水平較術(shù)前增高，SOD水平較術(shù)前降低，且研究組各指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.52組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(5.88%)低于對(duì)照組(23.52%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討 論

GISTs為臨床多發(fā)胃黏膜下腫瘤。研究表明，20%～35%的GISTs為惡性或高度惡性腫瘤，疾病一經(jīng)確診需立即進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療[7-8]。同時(shí)，由于GISTs對(duì)放化療敏感度較低，故手術(shù)仍是當(dāng)前臨床治療GISTs的重要措施。

傳統(tǒng)多采取開(kāi)腹手術(shù)治療GISTs，雖能取得良好效果，但創(chuàng)傷較大，不適用于耐受性較差的老年患者[9-10]。近年來(lái)，隨臨床診療技術(shù)的不斷提升及微創(chuàng)理念的日益普及，腔鏡輔助術(shù)式在GISTs中得到廣泛應(yīng)用，其中腹腔鏡術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但存在一定局限性，特別是針對(duì)微小腫瘤及腔內(nèi)生長(zhǎng)腫瘤定位難度較大的腫瘤。若幽門(mén)、賁門(mén)周邊腫瘤單純采取腹腔鏡術(shù)式，極易引發(fā)幽門(mén)狹窄、賁門(mén)狹窄等。單純胃鏡治療在直徑較小及生長(zhǎng)局限的GISTs中具有較高應(yīng)用價(jià)值，但手術(shù)切除完整性不佳，且術(shù)后易發(fā)生延遲性穿孔[11-12]。基于此，為避免單獨(dú)內(nèi)鏡輔助治療的不足，本研究采取雙鏡聯(lián)合術(shù)式治療老年GISTs患者，結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量及住院時(shí)間少于對(duì)照組，且術(shù)后功能康復(fù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明采取胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療GISTs雖會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)用時(shí)，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性具有保證。分析其原因主要在于：在雙鏡聯(lián)合術(shù)式中，首先經(jīng)胃鏡輔助清晰查看腫瘤體積、位置，精準(zhǔn)定位病灶，并經(jīng)腹腔鏡輔助切除病灶，可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式相當(dāng)?shù)男Ч茉诖_保腫瘤完整前提下將其有效切除，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，雙鏡聯(lián)合術(shù)式治療GISTs可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中反復(fù)操作對(duì)腸管的牽拉刺激，有利于恢復(fù)胃腸功能，縮短肛門(mén)首次排氣時(shí)間，促使患者早日下床活動(dòng)[13-14]。此外，雙鏡聯(lián)合術(shù)式中胃鏡可通過(guò)光源照射決定切除范圍，聯(lián)合腹腔鏡能避免切除過(guò)多正常組織，減少胃出血、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后功能康復(fù)時(shí)間[15-16]。

本研究還在上述基礎(chǔ)上對(duì)GISTs患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的水平變化情況進(jìn)行了探究。PGE2對(duì)白細(xì)胞功能具有重要調(diào)節(jié)作用；SOD為抗氧化細(xì)胞因子，有助于緩解氧自由基對(duì)細(xì)胞的損傷；MDA為氧自由基產(chǎn)物，其水平升高可直接反映機(jī)體過(guò)氧化狀態(tài)，判斷機(jī)體氧化應(yīng)激程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d研究組PGE2、MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，表明雙鏡聯(lián)合術(shù)式可減輕手術(shù)侵襲性操作所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)情況，從血清因子角度進(jìn)一步證實(shí)胃鏡聯(lián)合腹腔鏡在GISTs中具有較高應(yīng)用價(jià)值。但臨床實(shí)際應(yīng)注意，雙鏡聯(lián)合治療GISTs時(shí)，在采用無(wú)損傷鉗抓持瘤體周圍正常組織的過(guò)程中，應(yīng)避免鉗夾瘤體造成瘤體破裂，進(jìn)而增加術(shù)中散播、種植風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采取雙鏡聯(lián)合術(shù)式治療老年GISTs可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)程度，縮短術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)用時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有安全性。