結構-過程-結果臨床護理教學質量管理體系的構建與應用*

李 捷，劉雪蓮，楊民慧，晏圓婷，李 思

(昆明市延安醫院護理部，云南 昆明 650051)

護理實習生是護理隊伍的未來，這一群體在護理工作中占有較大比例，直接關系到患者的有效治療和順利康復[1]。臨床護理教學是護理專業教學的重要環節，教學質量的優劣會直接影響護理質量[2]。現階段臨床護理教學中缺乏完善的教學管理體制。作為現階段應用最廣泛的護理教學質量管理體系，ISO9000標準、ISO9002標準[3]也存在著注重過程質量，但對結構及結果質量重視較低的問題。20世紀60年代末，美國學者主張用結構-過程-結果模式對醫療保健服務的質量進行評價[4]。結構，即環境屬性；過程，描述的是如何將結構屬性運用到實踐中；結果，即過程所帶來的結局表現[5]。本研究擬將結構-過程-結果應用于臨床護理教學，通過建立全過程臨床護理實習生帶教質量管理體系，保證教學質量的持續改進。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究小組由5人組成，包括醫院護理教研室主任1人、護理教研室護士長1人、科室教學秘書2人、研究生1人。研究小組負責查閱文獻，擬訂專家函詢問卷，篩選函詢專家，發放、回收問卷，整理數據等工作。

1.2方法

1.2.1擬定教學質量管理的各級指標 在文獻回顧基礎上，以結構-過程-結果模式為指標構建原則，通過文獻分析。內容以結構-過程-結果模式為原則，確定教學質量管理的各級指標。擬定相關概念定義，選取相關咨詢專家，根據專家意見進行指標修改，對結果進行統計分析。

1.2.2選擇函詢專家 選取云南省從事臨床護理、護理管理、護理教育的專家20人。入選標準：在三級甲等醫院從事臨床護理、護理管理工作15年以上，或在醫學院校從事護理教育10年以上；均自愿參加本研究。

1.2.3專家咨詢 專家函詢表包括3部分：(1)說明信介紹研究背景、目的和問卷填寫注意事項；(2)內容咨詢：各咨詢專家依據Likert-5級評分法對各指標的重要性進行評分，并提出增加或刪減條目的建議；(3)專家權威程度表：包括基本情況、內容熟悉程度調查表。采用電子郵件或面談的方式，于2017年7月至2018年6月進行第一輪咨詢，于2018年7月進行第二輪函詢。對第一輪函詢結果進行整理、修改，對函詢結果中滿足重要性賦值均數大于3.5，變異系數小于0.25的項目予以保留[6]。根據專家意見條目進行修改，形成第二輪函詢問卷，同時附上第一輪專家意見。

1.2.4確定指標權重 用優序圖法[7]確定一級指標權重；采用層次分析法[8]確定二級指標權重。

1.3統計學處理 將所得數據輸入SPSS16.0統計軟件包進行統計學描述和分析，計算問卷回收率，專家積極系數、權威系數、Kendall′sW系數。科室護理質量考核分數采用重復測量方差分析進行比較，實習生滿意度采用非參數秩和檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1專家函詢結果

2.1.1函詢基本情況 2017年7月至2018年7月，專家20人完成2輪專家函詢。專家年齡38～54歲，平均(47.3±4.56)歲；工作年限17～33年，平均(24.2±8.42)年；學歷本科19人(95.0%)，碩士1人(5.0%)；職稱：中級2人(10.0%)，副高12人(60.0%)，正高6人(30.0%)。

2.1.2專家的權威程度 專家權威系數(Cr)=[專家判斷依據系數(Ca)+專家熟悉程度系數(Cs)]/2[9]。Ca=0.82,Cs=0.91，Cr=0.865。

2.1.3專家的積極程度 第1輪函詢發放問卷10份，回收有效問卷10份，有效回收率100%。第2輪函詢，回收有效問卷10份，有效回收率100.0%。

2.1.4專家咨詢意見 本研究第1輪專家咨詢中，根據指標篩選原則，增加了“管理機制”“入科教育”2項二級指標；有3人認為二級指標“護理技術操作”下的三級指標“十項護理技術操作”，建議合并為對“操作流程規范”及“護生操作時帶教老師現場指導”；有5人專家認為應將原二級指標“硬件配套”刪除，改為“師資力量”。經研究小組討論，采納上述建議。在第2輪專家咨詢中，有專家提出部分評價指標的措辭，將“無菌操作技術”改為“遵守無菌原則”，將經研究小組討論后做出修改，最終確定的臨床護理教學質量管理體系包括3項一級指標、12項二級指標、27項三級指標。

2.1.5專家意見協調程度 由變異系數和協調系數決定，本研究中，第一輪的變異系數為0.11～0.31，第二輪為0.18～0.27，專家意見趨于統一；第一輪和第二輪的Kendall′sW分別為0.447和0.601，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明在咨詢過程中專家的總體協調性較高，見表1。

表1 2輪專家咨詢的Kendall′s W及顯著性檢驗

2.1.6指標權重 結構-過程-結果護理實習生教學質量管理指標經專家咨詢及課題組討論，最終確定該評價表包含3項一級指標、12項二級指標、27項三級指標。見表2。

表2 全過程護理實習生教學質量管理指標及權重

續表2 全過程護理實習生教學質量管理指標及權重

2.2結構-過程-結果臨床護理教學質量管理體系應用結果

2.2.1科室護理教學質量評分 2016年7月以前，臨床科室護理教學質量考核由護理教研室到臨床進行隨機抽查，考核覆蓋面較窄，考核單一，既沒有統一的標準，也未體現教學管理的嚴謹性。2017年7月至2018年6月，通過第一輪德爾菲法，初步形成結構-過程-結果臨床護理教學質量考核體系，完善了科室護理教學質量考核方式，擴大了考核面，細化了考核指標，并在臨床10個科室進行試用。2018年7月，通過第二輪德爾菲法，再次修訂結構-過程-結果臨床護理教學質量考核體系。2019-2020年，將結構-過程-結果臨床護理教學質量考核體系在全院42個科室推廣應用。在3個不同時間點對比6個系統得分差異，除老年病科外，差異均有統計學意義(內科系統F=5.073,P=0.020；外科系統F=6.087,P=0.008；心內科F=6.925,P=0.028；心外科F=4.774,P=0.043；老年病科F=3.880,P=0.054)。其中，5個系統均滿足“球對球”假設檢驗，老年病科觀察指標不滿足“球對球”假設檢驗，采用Greenhouse Geisser的方法對結果進行校正F=4.998,P=0.041。由此可以看出運用結構-過程-結果臨床護理教學質量考核體系后，本院護理教學質量6個系統都有提升。

表3 結構-過程-結果臨床護理教學質量考核體系應用情況比較分)

2.2.2護理實習生滿意情況比較 2019年1月本院護理教研室重新修訂護理實習生滿意度調查表，將原來的“滿意、一般、不滿意”3級指標，修訂為“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”5級指標，并將滿意度計算方法改為“Likert-5賦分法計算”。2019-2020年度與2017-2018年度實習生滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 護理實習生滿意情況比較

3 討 論

3.1全過程臨床護理實習生帶教質量管理體系構建的必要性 護理實習生通過臨床實習把在學校學到的理論知識與臨床實際相結合，提升了運用知識為患者解決實際問題的能力。通過臨床教學，護理實習生不斷積累經驗，提高業務水平，使其為今后獨立的臨床工作打下良好基礎。

有研究證明，護理實習生工作壓力主要來自護理專業及工作方面[10]，注重對護理實習生能力的培養和提高，醫院更應注重對護理實習生的培養和帶教，提高其綜合知識水平與實踐能力。目前護理帶教評價指標分3個部分。第一部分為工作表現，包括遵守紀律、責任心強；專業內容的掌握情況；觀察病情和應急能力；護理文件書寫質量；護理程序運用等內容。第二部分為臨床實踐，包括理論和操作考試成績。第三部分為考勤情況，包括遲到、早退、病假、事假、曠課等內容[11]。目前，國內外采用的臨床護理教學評價方法有直接監督與觀察法、臨床帶教反饋法[12]、模糊綜合評價法[13]、師生雙向測評法[14]等。但這些方法都缺乏規范化、標準化，教學評價指標不夠明確，教學評價的動態性不夠[15]，缺乏一套具有系統性，能在耗費人力、物力、財力較少的情況下開展評價工作的護理實習生教學管理評價指標。因此，根據國內外關于護理臨床教學研究，參考我國護理各層級護士的培養目標，制定一套標準、綜合、行之有效的護理實習生教學評價指標十分必要 。

3.2全過程護理實習生帶教質量管理體系構建的科學性 本研究應用全過程質量評價模式對護理實習生的帶教質量結構、過程和結果3個階段進行評價及監督，成立護理臨床教學管理組織體系，即護理部教學主管-教學秘書-帶教老師組成的三級臨床教學網絡。教學秘書負責制定帶教方案，落實帶教計劃，定期征求意見，及時解決帶教中的困難。各科室成立由護士長-教學秘書-帶教老師組成的臨床帶教小組，負責帶教工作的管理、實施。護理部進行督導檢查。使臨床教學層層有人管，確保實習計劃的落實。建立完整的臨床教學質量控制標準，每月召開1次教師會。臨床教學過程評價為教學主管派專人對各科的帶教工作進行統一考評，護士長進行監督，包括護理實習生滿意度、教學計劃、教案、教學方法、講課時間、護理實習生月考核情況、護理實習生差錯事故登記、病房在職護士教學活動安排。把每個月考評中存在的教學問題及時反饋給病房教學老師和護士長，以便及時得到改進。全過程臨床護理實習生教學質量管理體系的考核覆蓋廣，考核內容全面，能對護理實習生實習活動各個環節的關鍵點進行有效質量監管與追蹤，考核結果由護理臨床教學管理委員會共同進行綜合評價監管，在保證護理實習生臨床護理質量的同時，使護理活動中各個環節可能發生的問題數量降到最低。

3.3結構-過程-結果護理實習生帶教質量管理體系的不足及改進 該臨床護理實習生教學質量管理體系在本院應用1個實習周期以來，護理實習生對實習的總體滿意度上升，職業暴露發生率下降，提示管理體系總體有效。但由于應用時期僅為1個護理實習生實習周期，暫未收集到“結果指標”中護理實習生畢業后的“就業情況”，因此對結構-過程-結果臨床護理實習生教學質量管理體系長期效果還無法進行評價。同時，該體系在應用中發現，該體系更側重于對“護理實習生”的監管，對“帶教老師”的監管效用較弱。因此，在下一周期護理實習生進臨床前，作者將對該體系進行修改，增加對“帶教老師”的監管條目，提高該體系的實用性及科學性。

綜上所述，通過構建基于結果-過程-結果的全過程護理實習生帶教質量管理體系，能讓科室教學人員明確護理實習生帶教的重點，促進臨床帶教能力進一步提高。有助于護理實習生明確學習目標，積極學習，進而成長為具有良好職業素養、具備豐富理論知識與實踐能力的護理人才，也為護理實習生轉正考核提供依據。