老年腰椎間盤突出癥患者術后康復效果的影響因素

李明珠 史棟梁 劉曉雅 王曦 郭雅 孟亞君 孟慶良

(河南省中醫院骨病一科，河南 鄭州 450000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是導致腰腿痛常見原因，外傷、遺傳、職業均可能是誘發LDH的因素，據統計，腰腿痛患者中約18%為LDH導致，且近年LDH發病率不斷升高，患者生活質量受嚴重影響〔1〕。10%～12%的LDH患者經保守治療無效后需接受手術治療，較傳統手術，經皮內鏡手術可減輕對腰椎后柱結構穩定性的破壞，更利于患者術后恢復，進而提高生存質量〔2，3〕。盡管經皮內鏡手術治療LDH已取得較好手術效果，但因老年患者基礎疾病多，自身免疫力低下，手術耐受力差，術后易出現感染、心力衰竭等并發癥，術后康復效果不佳〔4〕。因此，尋求老年LDH患者術后康復效果不佳可能的影響因素至關重要，這也成為近年研究熱點。本研究主要觀察LDH患者術后康復效果，并分析術后康復不佳可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析、收集2018年1月至2020年6月河南省中醫院收治完成手術治療及術后隨訪的120例老年LDH患者病歷資料；本研究設計符合倫理學相關規定。其中男66例，女54例；年齡60～73〔平均(65.62±3.26)〕歲；突出節段：L3～4 12例、L4～5 63例、L5～S1 45例。

1.2入選標準 納入標準：①符合《實用骨科學》〔5〕中LDH診斷標準，且經影像學檢查確診；②臨床資料、影像學資料均完整；③患者對本次研究資料采集、閱覽知情；④在本院接受經皮內鏡下腰椎間盤切除術治療，且年齡均≥60周歲；⑤完成術后隨訪，隨訪時間≥3個月。排除標準：①合并骨腫瘤或其他惡性腫瘤；②合并重要臟器病變或功能不全；③伴發育性椎管狹窄；④非LDH導致的腰腿疼痛；⑤伴免疫系統疾病。

1.3術后康復效果評估方法 參照日本骨科協會評估治療(JOA)〔6〕標準評估患者術前、術后3個月時腰椎功能，該量表共包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常活動受限度(14分)、膀胱功能(-6～0分)4個方面，總分為29分，分數越高，分數越低表明功能障礙越嚴重；并計算術后3個月改善率=(術后3個月JOA評分-術前JOA評分)/術前JOA評分×100%；其中術后改善率≥50%為術后康復優良；反之為術后康復不良。

1.4臨床資料收集分析方法 設計基線資料填寫表，仔細查閱患者相關資料并記錄研究所需基線資料情況，內容主要包括：(1)患者一般資料：主要包括患者性別(劃分為男和女)、年齡、體重指數(BMI)、突出節段(L3～4、L4～5、L5～S1)、病程等；(2)基本信息：主要包括患者術前合并疾病〔包括高血壓(符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔7〕相關標準)、糖尿病(符合《2012年糖尿病診療指南-美國糖尿病協會》〔8〕)中相關標準、心血管疾病(符合《心血管疾病診療》〔9〕中標準)等〕、術中神經根封閉(有/無)、術后早期康復訓練(有/無)、術前疼痛程度〔采用視覺模擬評分(VAS)〔10〕評估患者術前1個月疼痛程度，該量表總分10分，分數越高，疼痛越重〕等。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、單項Logistic回歸分析，并建立多元回歸模型校正基線資料的影響作多因素分析檢驗。

2 結 果

2.1老年LDH患者術后康復效果 120例老年LDH患者有89例術后康復優良(優良組)，優良率為74.17%(89/120)；有31例患者術后康復不良(不良組)，占25.83%(31/120)。

2.2不同術后康復效果的年LDH患者基線資料比較 兩組性別、突出節段、術中神經根封閉、術前疼痛程度、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)；病程、BMI、術前合并疾病、術后早期康復訓練差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同術后康復效果老年LDH患者基線資料比較〔n(%)〕

2.3老年LDH患者術后康復效果影響因素的單因素分析 將2.2中分析得到的差異有統計學意義變量作為自變量，病程(1=>12個月，0=≤12個月)、術前合并疾病(1=有，0=無)、術后早期康復訓練(1=無，0=有)。并將老年LDH患者術后康復效果作為因變量(1=不良，0=優良)，經單因素分析結果發現，病程長、術前合并疾病、術后未進行早期康復訓練、BMI高均可能是老年LDH患者術后康復不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年LDH患者術后康復效果影響因素的單因素分析

2.4老年LDH患者術后康復效果影響因素的多因素分析 將2.2中全部資料納入作為協變量，將老年LDH患者術后康復效果作為因變量(1=不良，0=優良)，校正性別、突出節段、術中神經根封閉、術前疼痛程度、年齡等帶來的影響，建立Logistic多元回歸模型分析結果顯示，病程長、術前合并疾病、術后未進行早期康復訓練、BMI高均可能是老年LDH患者術后康復不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年LDH患者術后康復效果影響因素的多因素分析

3 討 論

目前，手術是治療無嚴重神經損害且經6 w保守治療后無效的LDH的主要手段，與傳統手術比，經皮內鏡手術具有創傷小、術后恢復快、住院時間短等優勢，更利于患者術后康復〔11〕。董杰等〔12〕研究報道稱，LDH患者經皮椎間孔鏡治療后，有20%～25%的患者術后療效不佳，康復效果不達預期，不利于患者預后。本研究納入患者與上述研究結果相似，這也提示老年LDH患者術后仍有部分患者康復效果不佳，為提高此類患者術后康復效果，本研究重點分析老年LDH患者術后康復不良的影響因素。

一般認為病程不超過6個月內接受手術治療的LDH患者可獲得較好的治療效果，該階段患者神經損害程度較輕，脊柱退變不明顯〔13〕。病程較長的患者因神經組織長期處于壓迫狀態，導致瘀滯性缺氧，且隨著病程延長，這種缺血、缺氧給患者帶來的損傷將不可逆轉，神經組織繼發變性及纖維化；此外，長期機械壓迫及炎癥刺激導致機體神經根處于高張力、低血運等狀態，進而導致神經不可逆損傷，影響術后康復效果〔14〕。因此，術前醫護人員應仔細詢問患者病情信息，關注病程，盡量為病程較長的患者實施保守及手術綜合干預，以提高術后康復效果。高血壓、糖尿病等均是慢性疾病，可能會增加老年群體心血管疾病發生風險，一旦發生心血管疾病，可損害LDH患者腰椎周圍組織血運，繼而影響患者術后康復，同時合并慢性基礎性疾病，也可加重患者心理負擔，尤以部分合并多種基礎疾病的患者更為嚴重，這將降低LDH患者術后運動積極性，不利于術后康復〔15〕。因此，對于合并高血壓、心血管疾病等老年LDH患者，術前臨床應采取有力措施平穩降壓、改善心臟功能，進而提高術后康復效果。術后早期規范化康復訓練，如腰背肌功能訓練，可在一定程度上加速患者血液流動，增加局部供氧量，減輕局部組織水腫程度；此外，通過早期康復訓練可增強骶棘肌力量，協助韌帶保持脊柱穩定性及靈活性，進而避免隱形腰腿痛癥狀，利于患者術后康復〔16，17〕。因此，若患者術后身體條件允許，醫護人員應盡可能早地對LDH患者實施術后早期功能鍛煉，利于促進術后腰椎功能恢復，提高康復效果。與BMI低的老年人比較，BMI較高的老年人群脊柱載荷增加，患者腰背肌力量較弱且腰椎活動度小，加速腰椎周圍結構的退變，同時對術后腰椎結構造成不同程度破壞，不利于預后，進而降低患者術后康復效果〔18〕。因此，建議臨床對于BMI較高的患者，應及時給予患者飲食及運動指導，降低肥胖發生風險，進而提高LDH患者術后康復效果。