西藏高原地區(qū)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)及并發(fā)癥分析

雷彥明 羅帥 頓珠次仁

【摘要】目的 ?評(píng)價(jià)西藏高原地區(qū)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥分析。方法 ?在CT引導(dǎo)下采用COOK公司16G-18G自動(dòng)彈射活檢槍采用同軸技術(shù)或直接穿刺技術(shù)，選擇最佳層面，進(jìn)針角度和深度，對(duì)125例肺部病變行多點(diǎn)取材，回顧性分析穿刺活檢技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥。結(jié)果 ?125例肺活檢全部穿刺成功，成功率為100%。其中惡性腫瘤89例，炎癥16例，結(jié)核20例，18例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為14.4%（14例77.8%為同軸活檢技術(shù)），5例發(fā)生出血0.04%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 西藏高原地區(qū)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)成功率高，相對(duì)安全，診斷肺部病變簡(jiǎn)便準(zhǔn)確，但操作醫(yī)生熟練的技術(shù)方法的選擇非常重要，并可以減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】CT引導(dǎo);活檢;肺部病變;并發(fā)癥

Abstract： Objective To evaluate the plateau area （with an average elevation of 3700 meters） of CT guided percutaneous biopsy techniques and complications of percutaneous lung puncture. Methods using coaxial or direct puncture technique using COOK 16G-18G automatic ejection gun biopsy under CT guidance， choose the best level， angle and depth of needle insertion， 125 patients with lung lesions underwent multi-point sampling， a retrospective analysis of technical points biopsy and complications. Results of 125 cases of lung biopsy of all successful puncture， the success rate is 100%. Among them 89 cases of malignant tumor， 16 cases of inflammation， tuberculosis in 20 cases， 18 cases of pneumothorax， the incidence rate was 14.4% （14 cases of 77.8% coaxial biopsy technique）， 5 cases of hemorrhage in 0.04%， no serious complications occurred. Conclusion the plateau region of CT-guided percutaneous lung biopsy is relatively safe， high successful rate， pulmonary lesions is simple and accurate， but the operation method of skilled doctor's choice is very important， and can reduce the occurrence of complications.

Keywords： CT guidance; biopsy; pulmonary disease; complication

在1976年國(guó)外首先報(bào)道了經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的引導(dǎo)方式為CT引導(dǎo)，該引導(dǎo)技術(shù)在肺部病變精準(zhǔn)診斷中起很重要的作用。由于CT掃描層面可以精確地確定進(jìn)針點(diǎn)、角度、深度，還可以顯示病變的位置、形態(tài)、大小、周邊組織關(guān)系及測(cè)量穿刺路徑，在工作中CT引導(dǎo)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺精準(zhǔn)穿刺活檢明顯提高了肺部疾病診斷的準(zhǔn)確性，熟練掌握此技術(shù)，并應(yīng)用于西藏高原地區(qū)（海拔3700～4800m）如何降低穿刺并發(fā)癥。筆者采用活檢槍同軸技術(shù)或直接穿刺技術(shù)對(duì)125例肺部病變進(jìn)行穿刺活檢，記錄穿刺過(guò)程，記錄并分析穿刺并發(fā)癥的發(fā)生及原因，判斷肺部疾病經(jīng)皮肺穿刺活檢的技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料 ?2018年9月-2020年8月對(duì)125例肺部病變進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，CT引導(dǎo)下進(jìn)行。男94例，女31例，平均年齡43歲（21-65歲）。周?chē)∽?6例，其中惡性64例，良性32例;中央型病變29例，其中惡性25例，良性4例;穿刺過(guò)程中引用同軸技術(shù)32例，直接穿刺活檢技術(shù)93例。病變位于單肺為89例，雙肺為36例。臨床經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或支氣管鏡檢查等均未能明確診斷。病變大小不一，最大8cm，最小2cm。

1.2 ?術(shù)前準(zhǔn)備及患者須知 ?所有患者均行胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描，確定及設(shè)計(jì)穿刺路徑。完善患者術(shù)前常規(guī)檢查，向家屬及患者詳細(xì)介紹穿刺目的、穿刺流程、穿刺風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及并發(fā)癥處理等，同意后簽知情同意書(shū)。術(shù)前4-6小時(shí)禁食水。

1.3 ?穿刺方法 ?所有患者均使用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的螺旋CT定位引導(dǎo)下完成，穿刺針為美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的16～18G半自動(dòng)活檢套件。穿刺前根據(jù)病變的部位選擇相對(duì)舒適的體位（仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位），用鉛條柵欄樣標(biāo)記后行CT掃描，用薄層（層厚5mm）縱隔窗掃描（圖1）。獲得CT掃描圖像后根據(jù)病變位置制定穿刺穿刺點(diǎn)、進(jìn)針深度、角度及方向，根據(jù)病灶位置選定穿刺針的型號(hào)和長(zhǎng)度，選擇穿刺技術(shù)（同軸技術(shù)活直接穿刺技術(shù)）。定位準(zhǔn)確后常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因行局部麻醉，麻醉中讓患者屏氣局麻到胸膜層面，用針頭再次定位確認(rèn)（圖2）。訓(xùn)練患者呼氣相屏氣后用活檢針準(zhǔn)確穿刺病灶后（圖3），同軸技術(shù)先用穿刺針穿入病灶邊緣后退出針芯，再用穿刺槍切割病變;直接穿刺技術(shù)則用穿刺活檢槍直接穿刺病變后切割取材，切割槽內(nèi)可獲得（20-30）mm×1mm大小的線(xiàn)條樣組織標(biāo)本，標(biāo)本用10%甲醛溶液固定后送病理檢查。取材完畢后常規(guī)行全胸部CT掃描，了解有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及時(shí)處理。

1.4 術(shù)后處理 ? 患者術(shù)后絕對(duì)臥床4-6小時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征，如出現(xiàn)咯血癥狀，及時(shí)給予止血藥對(duì)癥處理，如出現(xiàn)氣胸，肺組織壓縮30%以上及時(shí)處理，定期復(fù)查。

2 ?結(jié)果

2.1 穿刺臨床跟蹤病理結(jié)果 ?125例均一次性穿刺成功，成功率100%（125/125）。診斷為惡性腫瘤89例，其中腺癌38例，鱗癌25例，低分化癌11例，轉(zhuǎn)移癌15例。良性病變36例，其中慢性炎癥16例，結(jié)核20例。對(duì)穿刺臨床跟蹤結(jié)果進(jìn)行分析，125例中診斷正確為116例（92.8%），其中2例為誤診，3例為漏診，4例為取材不夠，無(wú)法診斷，后重新穿刺活檢均為炎癥，對(duì)惡性腫瘤診斷的特異性相對(duì)較高。

2.2 穿刺并發(fā)癥 ?125例病例中18例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為14.4%，13例發(fā)生氣胸未超過(guò)肺組織的30%，未給予處理，定期隨診，未見(jiàn)氣胸加重，3例給予穿刺針抽氣處理，氣胸好轉(zhuǎn)，2例給予胸腔置管排氣，患者好轉(zhuǎn)，其中14例77.8%為同軸活檢技術(shù)，5例發(fā)生出血0.04%，其中給予立止血對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血情況，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 ?討論

西藏高原地區(qū)醫(yī)療條件差、交通不便、就醫(yī)依存性差，胸部病變誤診率相對(duì)高;近幾年隨著“組團(tuán)式”援藏的扶持，醫(yī)療設(shè)備的也不斷更新，檢查方法的不斷改進(jìn)，對(duì)于胸部病變的檢出率不斷提高，但對(duì)于一些病變?nèi)匀粺o(wú)法通過(guò)無(wú)創(chuàng)手段獲得正確的結(jié)果，尤其在高原醫(yī)療資源匱乏的情況下，擁有一種最直接、最客觀的診療手段將會(huì)帶來(lái)最佳臨床幫助。西藏高原地區(qū)經(jīng)皮肺穿刺活檢CT引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，明顯提高了肺部病灶精準(zhǔn)診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于臨床精準(zhǔn)治療，提供了非常重要的價(jià)值。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有定位準(zhǔn)確、安全有效、成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，尤其對(duì)病變位于肺周?chē)?，纖維支氣管鏡檢查不能達(dá)到或無(wú)法檢查的病灶，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢有其獨(dú)到的價(jià)值。本組病例的技術(shù)要點(diǎn)加以討論，并對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生給予可能的分析，以便今后工作中盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1穿刺技術(shù) ?穿刺操作前選擇病人合適舒服的體位，病人的體位可以是正常體位，但無(wú)論選擇何種體位，靠近病灶的胸壁應(yīng)盡量向上。當(dāng)病灶位于前后胸壁中部時(shí)，盡量避開(kāi)葉間裂，選擇合適的位置。當(dāng)病灶靠近肺門(mén)和大血管時(shí)，患者應(yīng)盡量選擇仰臥位或俯臥位，因?yàn)橹挥羞@樣穿刺針才能與肺門(mén)和大血管平行，以防穿到大血管。體位確定后，患者應(yīng)盡可能感到舒適，以確保患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中體位固定。通過(guò)訓(xùn)練病人的呼吸狀況可以提高穿刺的準(zhǔn)確性。在選擇最佳穿刺層時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行低劑量掃描。掃描層的數(shù)目、厚度和距離應(yīng)取決于病變的大小。一般取病變最清晰、最大的斷面作為穿刺活檢層，同時(shí)應(yīng)避開(kāi)肋骨、肩胛骨和大血管等確定穿刺路徑。采用自制的柵欄樣標(biāo)記體表定位，具有體表皮膚覆蓋面廣，在CT掃描圖像上選擇穿刺點(diǎn)靈活、準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。提高穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率是穿刺活檢的最終目標(biāo)和要求，需要從兩個(gè)方面加以重視。一是提高活檢的準(zhǔn)確性，二是提高標(biāo)本處理和診斷的準(zhǔn)確性。為提高準(zhǔn)確率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）穿刺方法的選擇，對(duì)于病變較大且與胸膜相連的可選擇同軸技術(shù)，材料多，準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)于病變有支氣管穿行者，我認(rèn)為選擇直接使用穿刺活檢槍穿刺病灶，相對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率低;（2）穿刺針類(lèi)型的選擇應(yīng)結(jié)合病灶的位置和大小，選擇合適的活檢針，適當(dāng)增加穿刺次數(shù)，扇形多點(diǎn)取樣，多個(gè)病灶的取樣也應(yīng)分開(kāi)進(jìn)行;（3）對(duì)于較大的病灶，應(yīng)結(jié)合CT增強(qiáng)掃描片，了解病灶活性區(qū)，穿刺活性區(qū)可提高病理陽(yáng)性率;（4）在小結(jié)節(jié)灶，針尖容易受到部分容積效應(yīng)的影響，因此應(yīng)在相鄰的上下兩層進(jìn)行薄層掃描，以確定針尖在病灶中的準(zhǔn)確位置，進(jìn)行準(zhǔn)確取材。在使用同軸穿刺技術(shù)或直接穿刺技術(shù)時(shí)，我認(rèn)為對(duì)相對(duì)較小和較深的病變采用直接穿刺活檢方法相對(duì)安全，并發(fā)癥相對(duì)減少。對(duì)于較大和較淺的病變，同軸穿刺技術(shù)比較合理，可以取足夠的病理組織，提高診斷準(zhǔn)確率。

3.2 ?并發(fā)癥分析 ?本組125例病例中18例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為14.4%，其中14例77.8%為同軸活檢技術(shù)，回顧分析本組之所以同軸技術(shù)氣胸發(fā)生率高，在操作中病例多為較深病灶，病灶內(nèi)有支氣管充氣征，沈健等[6]報(bào)道同軸技術(shù)可以減少穿刺次數(shù)，明顯減少氣胸的發(fā)生.本人認(rèn)為應(yīng)用何種技術(shù)取決于病變的位置，特征等因素;5例發(fā)生出血0.04%，其中給予立止血對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血情況，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。CT指導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查雖然是一種安全可靠的檢查方法，但仍然是一種創(chuàng)傷性檢查，不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生與病變的大小、離胸壁的距離、患者的肺功能以及術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)、患者配合、穿刺技術(shù)的應(yīng)用等有關(guān)。術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，應(yīng)避免在肺門(mén)區(qū)、血管旁區(qū)、胸骨內(nèi)側(cè)區(qū)及小病灶穿刺，以免出血及并發(fā)癥。對(duì)咳嗽、焦慮的患者，應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳治療，爭(zhēng)取患者的配合，減少氣胸的發(fā)生。從組織學(xué)角度分析，活檢組織標(biāo)本越多越好，以保證正確的病理分期和分型。

4 ?結(jié)論

CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢的優(yōu)點(diǎn)是公認(rèn)的。我們希望提高穿刺的準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥。為了提高穿刺定性的準(zhǔn)確性，術(shù)前準(zhǔn)備和穿刺技術(shù)的選擇尤為重要。只有不斷探索新的穿刺技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，這項(xiàng)新技術(shù)才能在高原地區(qū)推廣應(yīng)用，當(dāng)然，在西藏高原地區(qū)（海拔3700～4800M），周邊氣壓相對(duì)較低，環(huán)境相對(duì)缺氧，是否影響失血和出血的發(fā)生率還有待進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1]曹坤躍，施學(xué)進(jìn).CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢臨床價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2013，018（006）：1010-1011.

[2]蒙沖.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性分析[J].臨床肺科雜志，2012，017（005）：953-955.

[3]任桂花.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺癌的診斷價(jià)值[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，032（020）：171-172.

[4]沈正林，武鋒，何家富，黃遠(yuǎn)東.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢方法的探討[J].中外健康文摘·醫(yī)藥月刊，2007，004（002）：61-63.

[5]李幟觀，朱大慶，何炳文，黃玉暉.肺功能檢查與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢氣胸發(fā)生的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，030（007）：44-46.

[6]王勃，許優(yōu).CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺結(jié)核診斷的價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2011，016（010）：1589-1589.

[7]孟憲平，朱建新.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)39例分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，035（006）：618-619.

[8]宋春鈺，王玲，李淑君.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺周?chē)∽兊脑\斷[J].臨床肺科雜志，2004，009（002）：172-172.

[9]唐丹丹.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺周?chē)圆∽兊脑\斷價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，019（016）：1995-1996.

[10]李景釗，史廣超.改良活檢槍CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，007（024）：128-130.

[11]唐丹丹.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺周?chē)圆∽兊脑\斷價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，019（016）：P.1995-1996.

[12]劉新建，劉茜，劉玉民，董漢奎.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺占位病變的診斷價(jià)值[J].新疆醫(yī)學(xué)，2003，033（002）：24-25.

[13]魏?jiǎn)⒑?，吳峰，楊德春，湯曉明，王禮同.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢840例臨床病因分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)（下半月），2007，019（012）：1035-1077.

[14]談杰，李朝娟，顧峰，肖慶齡，朱佳.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢240例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，012（017）：4716-4717.

[15]楊志強(qiáng)，仇丹衛(wèi)，呂紅.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，028（002）：37-38.

[16]羅紅，楊建平，鄧志堅(jiān)，曹瑞林，陳躍華，邱國(guó)慶.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢20例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，021（004）：393-393.

[17]李幟觀，朱大慶，何炳文，黃玉暉.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢氣胸的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，024（006）：396-397.

[18]周雪峰.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺周?chē)筒∽兊呐R床價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，014（001）：80-81.

[19]周曉宇，李偉，丁強(qiáng)，李國(guó)平，黃禮年，朱廣輝.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺曲霉病的診斷價(jià)值[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，000（011）：1479-1482.

作者簡(jiǎn)介：雷彥明，男，1981年6月，漢，西藏拉薩人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，研究方向：放射診斷與介入治療