右美托咪定對全身麻醉骨科手術老年患者麻醉情況與血流動力學的影響

房朱紅，殷 政

（1.無錫市第五人民醫院麻醉科，江蘇 無錫 214007；2.無錫市第二人民醫院麻醉科，江蘇 無錫 214001）

骨折是指由于承受壓力超過骨骼自身強度時，骨骼完全或部分斷裂的一種常見的外科疾病，一般臨床多行手術治療。老年人是骨折的高發人群，由于老年人多存在冠狀動脈梗阻、血管壁硬化等疾病，使手術與麻醉的風險增加，同時在對患者實施全麻過程中會提高其交感神經的興奮性，使其生命體征失去平衡，誘發應激反應，影響血動力學指標[1]。右美托咪定為新型的α2腎上腺素能受體激動劑，可通過提高藍斑核內α2腎上腺素能受體的活性而發揮其鎮靜、鎮痛的作用，明顯抑制拔管期機體應激反應，提高麻醉效果[2]，但其最佳安全有效劑量目前尚未明確。本研究旨在探討右美托咪定在老年全身麻醉骨科術后患者中的應用價值，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無錫市第五人民醫院于2018年1月至2019年12月收治的60例行全身麻醉骨科手術的老年患者，采用隨機數字表法分為兩組。對照組（30例）患者中女性10例，男性20例；年齡60～79歲，平均（71.12±6.23）歲；美國醫師協會麻醉分級（ASA）[3]：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例；體質量49～80 kg，平均（64.13±10.21） kg。試驗組（30例）患者中女性9例，男性21例；年齡61～79歲，平均（71.13±6.21）歲；ASA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級10例；體質量49～79 kg，平均（64.14±10.19） kg。診斷標準：參照《實用骨科學（第3版）》[4]中的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；年齡≥?60歲；依從性好，可以準確配合者；ASA分級Ⅱ、Ⅲ級擇期行全身麻醉下骨科手術者；具備手術指征者等。排除標準：合并嚴重心、肝、肺等重要臟器疾病者；合并認知功能障礙者；伴有精神行為異常者；合并凝血功能障礙者；伴有免疫功能異常者；伴有全身嚴重感染者等。患者及家屬均自愿簽署知情同意書，且無錫市第五人民醫院醫學倫理委員會已批準此項研究。

1.2 方法 均給予兩組患者常規全身麻醉，首先進行麻醉誘導，給予0.01～0.03 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）；0.1～0.3 mg/kg體質量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規格：10 mL∶20 mg）；3～5 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）；5～6 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL∶50 mg）。術中維持給予吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681,規格：100 mL/瓶），濃度為0.5%～1%；丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 mL∶100 mg），4～12 mg/(kg·h)；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg/支），0.08～0.1 μg/（kg·min）；注射用苯磺順阿曲庫銨 [上藥東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H20060927，規格：5 mg/支]，0.03 mg/(kg·min)。對照組患者于麻醉誘導前10 min輸注0.9%氯化鈉溶液（安徽雙鶴藥業有限公司，國藥準字H34023609，規格：500 mL∶4.5 g），持續輸注10 min。試驗組患者于麻醉誘導前10 min輸注鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220，規格：1 mL∶0.1 mg）， 0.5 μg/kg體質量，持續輸注10 min。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標。包括拔管時間、蘇醒時間、自主呼吸恢復時間。②術前及術后6、12、24、48 h的機械痛閾值。采用視覺測量套件Von Frey Kit進行測定，將纖維絲尖端與手術切口2 cm處的皮膚垂直接觸，并使纖維絲尖端彎曲且保持2 s，纖維強度從0.4 g逐步開始增大，直到患者出現疼痛感，記錄最后測量的強度值（Xf），機械痛閾值=Xf×kd（k為最大似然估計值，d為強度間距對值數）。③比較兩組患者術前與術后6、12、24 h視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，分值范圍0～10分，0分代表無痛，10分代表疼痛難忍，分值越高表明患者疼痛程度越強烈。④比較兩組患者麻醉誘導前（T0）、拔管時（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后 10 min（T3）時的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）水平，采用全自動心電監護儀全程進行測量并記錄。⑤不良反應。記錄兩組患者麻醉蘇醒期呼吸抑制、躁動、高血壓、心動過緩等不良反應。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料（手術相關指標、機械痛閾值、VAS評分及血流動力學指標）以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料（不良反應總發生率）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P< 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 兩組患者拔管、蘇醒及自主呼吸恢復時間比較，差異均無統計學意義（均P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( ?±s?, min)

表1 兩組患者手術相關指標比較( ?±s?, min)

組別 例數 拔管時間 蘇醒時間 自主呼吸恢復時間對照組 3 0 1 1.1 5±5.4 9 2 0.8 9±7.9 4 3.4 8±1.1 5試驗組 3 0 1 3.1 6±3.6 5 2 3.3 1±7.6 1 3.0 5±1.0 3 t值 1.6 7 0 1.2 0 5 1.5 2 6 P值 >0.0 5 >0.0 5 >0.0 5

2.2 機械痛閾值 與術前相比，術后6、12、24、48 h兩組患者機械痛閾值均先降低后升高，且術后各時間點的機械痛閾值比較，試驗組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者機械痛閾值比較( ?±s)

表2 兩組患者機械痛閾值比較( ?±s)

注：與術前比，*P < 0.05；與術后6 h比，#P < 0.05；與術后12 h比，△P < 0.05；與術后24 h比，▲P < 0.05。

組別 例數 術前 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組 30 16.12±4.97 9.31±1.05* 8.05±1.16*# 9.19±1.09*△ 10.03±1.14*#△▲試驗組 30 16.13±4.91 13.05±1.87* 11.76±1.98*# 13.31±1.18*△ 14.15±1.31*#△▲t值 0.008 9.552 8.855 14.048 12.995 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 VAS評分 相較于術前，術后6、12、24 h VAS評分兩組患者均逐漸降低，且術后各時間點的VAS評分比較，試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表 3。

表3 兩組患者者VAS評分比較( ?±s?,分)

表3 兩組患者者VAS評分比較( ?±s?,分)

注：與術前比，*P < 0.05；與術后6 h比，#P < 0.05；與術后12 h比，△P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術前 術后6 h 術后1 2 h 術后2 4 h對照組 3 0 6.5 5±1.8 2 3.9 7±1.9 1* 2.9 6±1.0 2*# 2.0 3±0.6 1*#△試驗組 3 0 6.4 4±1.7 1 2.5 5±0.8 3* 1.8 9±0.6 1*# 1.0 7±0.4 3*#△t值 0.2 4 1 3.7 3 5 4.9 3 1 7.0 4 5 P值 >0.0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.4 血流動力學 與T0相比，T1～T3時兩組患者DBP、SBP、HR水平均先升高后降低，而各時間點的血流動力學指標比較，試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學指標比較( ?±s)

表4 兩組患者血流動力學指標比較( ?±s)

注：與T0比，■P < 0.05；與T1比，○P < 0.05；與T2比，●P < 0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 30 69.13±4.65 85.02±4.17■ 79.05±4.79■○ 74.62±3.41■○● 126.81±6.35 149.24±7.49■ 141.25±6.93■○ 136.12±6.31■○●試驗組 30 69.15±4.81 77.05±4.11■ 74.16±3.47■○ 71.15±2.39■○● 126.92±6.93 144.23±9.31■ 137.62±6.87■○ 132.15±6.87■○●t值 0.016 7.456 4.528 4.564 0.064 2.297 2.038 2.331 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數 DBP(mmHg)組別 例數HR(次/min)T0 T1 T2 T3對照組 30 78.02±6.15 102.03±7.35■ 89.15±9.87■○ 83.43±6.35■○●試驗組 30 78.03±5.31 96.02±6.98■ 82.05±8.62■○ 73.31±7.96■○●t值 0.007 3.248 2.968 5.444 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 不良反應 麻醉蘇醒期對照組患者出現呼吸抑制2例，躁動2例，高血壓2例，心動過緩2例，不良反應總發生率為26.67%（8/30）；試驗組患者出現躁動1例，不良反應總發生率為3.33%（1/30），試驗組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2= 4.706，P< 0.05）。

3 討論

蘇醒躁動是患者蘇醒前意識障礙的一種自限性表現，若不能及時得到控制，將影響手術效果，對行全身麻醉骨科手術的老年患者造成極大影響，并增加術后的疼痛感。高齡手術患者身體機能下降，且多患有基礎性疾病，全身麻醉對患者機體的影響較大。目前，臨床中常采用藥物或心理疏導方法緩解全身麻醉骨科手術老年患者蘇醒期躁動，但效果并不明顯，甚至增加患者機體負擔，嚴重影響患者的手術治療效果。

右美托咪定屬于一種高選擇性α2- 腎上腺素能受體激動劑，可影響單核細胞遷移，減少細胞因子與趨化因子的釋放，極大地降低感染風險，且具有起效快、特異性強、半衰期短等優勢，可減少不良反應的發生；同時，右美托咪定可刺激血管平滑肌突觸，調節心血管中樞；還可抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經興奮性，發揮催眠、鎮靜及抗焦慮的作用[6-7]。骨科手術老年患者受疼痛介質與炎性介質的影響，疼痛感受器會被激活，使得高閾值痛覺感受器轉變為低閾值感受器，興奮性閾值降低，而隨著應激反應的影響，又會使興奮閾值升高。藥理學研究發現，右美托咪定對α2腎上腺素能受體具有選擇性激動效應，中樞神經系統藍斑核內的α2受體激動具有更強的鎮靜、鎮痛作用，突觸前膜的α2受體激動具有抗焦慮的作用，可更好地減輕患者的痛覺過敏[8-9]。本研究結果表明，兩組患者拔管時間、蘇醒時間及自主呼吸恢復時間比較，差異均無統計學意義；術后6、12、24、48 h試驗組患者機械痛閾值均顯著高于對照組；術后6、12、24 h試驗組患者VAS評分均顯著低于對照組，表明右美托咪定應用于全身麻醉骨科手術老年患者，其麻醉效果顯著，可提高患者機械痛閾值，減輕患者疼痛。本研究結果還顯示，試驗組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，分析其原因：右美托咪定可選擇性地作用于神經組織，同時在體內代謝較快，基本不在體內殘留，可減少患者麻醉蘇醒期時躁動、心動過緩等不良反應的發生，具有較高的安全性[10]。

DBP、SBP、HR是臨床中常用的評價患者血流動力學水平的指標，術中使用麻醉劑可降低SBP、DBP、HR水平，但血壓過低將難以維持機體循環所需血流量，麻醉劑造成血壓值過低將引起患者機體應激反應，且對于高齡患者將加劇對臟器的損傷[11]。右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放，增加迷走神經張力，壓制交感神經興奮性，減輕機體應激反應，減輕對患者血流動力學的影響[12-13]。本研究結果顯示，T1～T3時試驗組患者DBP、SBP、HR水平均顯著低于對照組，表明右美托咪定對全身麻醉骨科手術老年患者的血流動力學影響較小。

綜上，對全身麻醉骨科手術老年患者應用右美托咪定，其可提高麻醉效果與機械痛閾值，還可減輕患者疼痛，減少不良反應的發生，對患者的血流動力學影響較小，安全性較高，但本研究樣本量小，且選例較為局限，應增加樣本量，擴大病例選取范圍進行深入研究。