康復前移模式在全喉切除術后病人護理中的應用效果

李 波，季萬麗，王秀琴

1.大連市友誼醫院，遼寧 116001；2.盤錦職業技術學院醫療護理分院

手術是臨床治療喉癌的最常見方法，術后病人可能會出現呼吸、吞咽、發音等功能障礙[1]。由于語言功能損傷，病人無法與其他人交流，會出現心理、人際交往及社會角色的巨大傷害，并影響其生命質量[2]。傳統模式護理雖然對全喉切除病人術后語言重建功能有所指導，但是病人自我護理能力并不高，語言功能恢復較差，導致病人手術后長期處于低生活質量狀態。康復前移模式護理有助于轉變傳統的康復護理干預模式，將臨床康復護理工作前移，可有效縮短康復時間，使病人及家屬早期了解康復內容，并早期進行康復訓練。本研究旨在探討康復護理前移理念在全喉切除病人中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2018年9月大連市友誼醫院收治的全喉切除病人共50例為研究對象。納入標準：符合全喉切除指證并完成全喉切除手術；首次發病并接受治療；文化程度在小學及以上，年齡在70歲以下；行為能力正常、肺功能良好，認知功能良好；病人及固定照顧者自愿參與本次研究。排除標準：嚴重心肺疾病、腦部疾病、癌癥轉移；認知功能較差，文盲、精神疾病、精神病家族史；無固定照顧者。利用隨機數字表法將50例病人分為對照組和試驗組各25例。對照組：男17例，女8例；年齡49～69（56.98±3.12）歲；單純全喉切除手術12例，伴頸部淋巴清掃13例；文化程度為小學及初中10例，高中11例，專科及以4例；固定照顧者為子女3例，配偶12例，兄弟姐妹5例，父母5例。試驗組：男16例，女9例；年齡47～68（56.21±3.76）歲；單純全喉切除手術14例，伴頸部淋巴清掃11例；文化程度為小學及初中12例，高中10例，專科及以上3例；固定照顧者為子女4例，夫妻11例，兄弟姐妹4例，父母6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）,均衡性良好。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組給予傳統模式護理干預。在病人手術完成、生命體征穩定且精神狀態較好時，為病人進行康復指導，包括全喉切除術后的解剖結構變化、飲食改變、語音重建的訓練方法等，并對病人進行心理安撫，飲食、瘺口及活動指導。試驗組采用康復前移模式護理，具體如下。

1.2.1.1 心理康復護理 將心理康復護理分為3個階段，分別為術前心理康復前移到入院第2天、術后心理康復前移一部分到手術前、出院時心理康復前移到出院前3 d。①入院第2天，由責任護士面對面與病人進行15 min以上的溝通，期間注意語言舉止得當，鼓勵病人向護士傾訴，以了解其內心想法；告知病人全喉切除是為了挽救其生命安全，降低腫瘤的復發，并列舉成功的案例安慰病人。②術前心理康復：由于治療氣道康復護理工作前移，部分病人會出現焦慮、恐懼，因此在氣道康復護理后，為病人進行第二次面對面交流，告知病人手術的大致過程，會出現哪些變化，這些變化會用哪些方法進行彌補，消除其內心的恐懼，并讓病人有一定的思想準備，為病人發放手寫板和圖片卡、教會其簡單的手勢，鼓勵病人在手術后積極進行溝通。③出院前3 d心理康復：對病人住院期間的表現進行表揚，并交流聯系方式，提供院外支持系統，告知病人有任何疑問可以及時溝通，并叮囑其在出院前1～2 d嘗試使用微信群、QQ、電話等了解院外支持系統。

1.2.1.2 模擬發音康復訓練前移 發音訓練前移到手術當天及術后1 d。由護士向病人及家屬演示如何去除可能影響發音的因素，包括肢體活動、坐起、翻身等，叮囑其撤出分流扣內的指套即可開展發音訓練。并在手術當天發放語音訓練程序表，包括訓練內容、訓練時間、合適的訓練環境等內容，告知病人在語音訓練時可以由自己朗讀，家屬傾聽，從簡單的“一”到“數字”到短句。并在語音訓練前1 d，加強發音訓練前移內容，告知病人次日即可進行訓練，并二次強調訓練內容和方法，詢問病人是否了解，解答疑惑。

1.2.1.3 家屬康復指導前移 在病人術前為病人家屬開展康復指導課程，發放健康教育手冊，并講解家屬的支持與照顧對病人后期恢復的重要性。教會病人家屬如何協助病人完成發音訓練，如何進行心理放松訓練等。開放微信群及QQ群，告知家屬可以隨時在群內提問和咨詢。

1.2.2 觀察指標 兩組病人隨訪1年，了解病人的最長發音時間、語言流利度、可懂度、自我護理能力和創傷后成長。①最長發音時間：囑病人說“啊”，Ⅰ級為1～5 s，Ⅱ級為6～10 s，Ⅲ級為11～15 s，Ⅳ級為15 s以上。②語言流利程度：Ⅰ級為病人一次可以說1個字，Ⅱ級為一次可以說2個或3個字，Ⅲ級為一次可以說4個或5個字，且較為流利，Ⅳ級為語言自如。③可懂度：選擇1篇小學語文課文（100字左右），由病人朗讀、醫生聽，Ⅰ級為聽不懂，Ⅱ級為能聽懂30%～60%，Ⅲ級為能聽懂61%～80%，Ⅳ級為基本全部可以聽懂[3]。④自我護理能力：采用自我護理能力測定量表，包括自我概念、自我責任感、健康知識及自我護理技能4個維度，共43個條目，每個條目均為0～4級評分，總分為0～172分，分數越高表示病人自我護理能力越好[4]。⑤創傷后成長：使用創傷后成長評定量表（PIGI），包括人際關系、新的可能性、個人力量、精神改變及欣賞生活5個維度，共21個條目，采用0～5分評分，0分為“無此經歷”，5分為“有很多這樣的改變”，滿分為105分，評分越高表示創傷后成長水平越高[5]。

1.2.3 統計學方法 所有數據均進行準確核對和錄入，采用SPSS 22.0軟件分析數據。定量資料使用t檢驗，非等級定性資料使用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人護理干預后發音功能比較（見表1～表3）

表1 兩組病人護理干預后最長發音時間比較 單位：例（%）

表2 兩組病人護理干預后語言流利程度比較 單位：例（%）

表3 兩組病人護理干預后語言可懂度比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人護理干預后自我護理能力比較（見表4）

表4 兩組病人護理干預后自我護理能力評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人護理干預后自我護理能力評分比較（±s） 單位：分

例數25 25組別試驗組對照組t值P自我護理技能38.98±2.11 25.35±1.78 24.687＜0.001自我概念25.98±2.21 18.87±2.19 11.426＜0.001自我責任感19.77±1.91 14.65±2.46 8.220＜0.001健康知識58.29±2.11 33.87±2.06 41.406＜0.001總分143.02±3.81 92.74±4.42 43.081＜0.001

2.3 兩組病人護理干預后創傷后成長評分比較（見表5）

表5 兩組病人護理干預后創傷后成長評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人護理干預后創傷后成長評分比較（±s） 單位：分

例數25 25組別試驗組對照組t值P人際關系22.12±4.24 16.87±3.01 5.048＜0.001新的可能性11.99±3.01 9.97±2.11 2.748 0.008個人力量12.12±3.12 10.22±3.01 2.191 0.033精神改變5.35±1.01 3.23±1.31 6.408＜0.001欣賞生活7.89±2.01 6.01±1.42 3.820＜0.001總分59.47±2.32 46.60±2.49 18.908＜0.001

3 討論

喉癌為頭頸部最常見的一種惡性腫瘤，發病率占全部腫瘤的2%左右，其中全喉切除是對晚期喉癌的一種有效根治手段[6]。病人術后由于器官功能及身體形態等改變，溝通能力嚴重損傷，如不能及時進行干預，會出現恐懼、抑郁、悲觀、絕望、自閉等多種不良心理狀態，不但影響病人自身，也會影響家庭[7]。傳統模式護理干預可從生理方面滿足了病人圍術期的各項需求，但是對病人心理及社會需求無法滿足，更不利于病人遠期的語言功能重建[8]。

康復前移模式護理是將心理、語言訓練及家屬指導工作進行前移，主要集中在術前和圍術期為臨床各項其他護理工作的開展提供基礎及時間。通過前移的心理護理，可以讓病人在入院早期和手術前即對自己可能出現的改變有一定的接受，并在圍術期更好地配合醫生及護士的相關工作，充分接納手術后的傷殘形象，對自身也有一個正確的自我評價，減少了術后對護理工作的不理解與抵觸情緒[9]。且前移的院前心理康復工作也讓病人能夠更好地了解自己在出院后并不是孤立無援的，并可以熟練掌握多種與護士、其他病友院外聯系的技巧，有助于早期發現問題并早期解決。前移的模擬發音康復訓練可以使病人更為重視發音訓練，感受醫護人員對此項內容的重視程度，并能夠主動學習發音知識，在可以開展發音訓練后，病人普遍掌握良好，依從性更高[10-11]。家屬指導工作前移可以讓病人在入院后即可以得到家屬的理解與照顧，并獲得家屬更為專業的配合，進而提高了其后期語音訓練的依從性和自信心。同時，病人在康復前移模式護理中早期接受了微信、QQ等工具，可以認識更多病友，進而獲得更多的成功案例和社會支持[12]。

本研究結果顯示，試驗組病人術后最長發音時間、語言流利程度及可懂度均優于對照組（P＜0.05），說明康復前移護理干預有助于提高病人語音康復的掌握程度和依從性，進而提高其語音重建的效果。試驗組病人經過康復前移護理后，其自我護理能力評分明顯高于對照組（P＜0.05）；說明康復前移模式護理可以改善病人的自我護理能力，重建病人回歸社會的信心和勇氣，并進一步減輕家庭和家屬的壓力。試驗組病人護理干預后創傷成長評分高于對照組（P＜0.05），說明康復前移模式護理能夠讓病人對生活抱有信心，重新接受自身的改變，回歸社會。

綜上所述，康復前移模式護理對全喉切除病人具有積極的臨床意義，可以促進其語音功能重建，提高自我護理能力及創傷后成長。但本研究樣本量較少，未綜合考慮病人所在地、家庭收入等對其影響，需要進一步進行研究。