“互聯(lián)網(wǎng)+”技術在分級診療中的應用發(fā)展綜述

胡文濤 柯金垚 鮑姣

摘要：分級診療制度是促進醫(yī)療資源合理配置的有效手段，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的興起為分級診療提供了新興技術手段，對分級診療政策具有明顯推動作用。文章對“互聯(lián)網(wǎng)+”技術在分級診療中的應用現(xiàn)狀進行綜述，總結當前互聯(lián)網(wǎng)技術與分級診療制度融合過程中面臨的主要困境，提出推進“互聯(lián)網(wǎng)+”技術在分級診療中應用的措施，為構建新型分級診療體系提供參考。

關鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+;分級診療;應用

【中圖分類號】G644.5 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07--02

1 引言

分級診療是被國際經(jīng)驗證明可靠且有效的一種就醫(yī)模式[1]，引導患者“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”，控制醫(yī)療費用過快增長， 緩解“看病貴、看病難”。2015年和2017年，國務院辦公廳分別出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[2]和《關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的指導意見》，明確要求以醫(yī)聯(lián)體為載體，以高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病為突破口，逐步推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”合理有序分級診療模式。

分級診療模式的推進，有兩個關鍵點：一是醫(yī)療資源優(yōu)化配置;二是區(qū)域醫(yī)療信息共享。而傳統(tǒng)的分級診療模式僅單純地構建了三級診療體系松散的外部結構，忽略了內部的信息互聯(lián)互通及醫(yī)療技術與服務的雙向交流，缺乏各級醫(yī)療機構間的溝通協(xié)作和合理的內部資源與醫(yī)療信息管理機制。不同于傳統(tǒng)的三級診療體系，“互聯(lián)網(wǎng)+”作為新興的分級診療發(fā)展方式，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術，實現(xiàn)各類醫(yī)療領域信息的互聯(lián)互通及醫(yī)療技術與服務的雙向交流，具有便捷性、時空無關性、資源共享性等特點[3]。隨著國家“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療衛(wèi)生相關政策的出臺，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療得到快速發(fā)展，多個研究表明“互聯(lián)網(wǎng)+”對分級診療政策具有明顯推動作用[4-11]。

2 互聯(lián)網(wǎng)+技術在分級診療中應用的政策背景

2015年，我國提出開展“健康中國云服務計劃”，通過利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術，積極推動智慧醫(yī)療服務和健康信息服務的發(fā)展[12]。同年 12 月，第二屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會上習近平總書記肯定了“網(wǎng)上醫(yī)院”等新型業(yè)態(tài)。之后在《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》的文件中，提出要積極推廣基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，探索在線醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式，引導各醫(yī)療機構協(xié)同合作開展基層檢查、上級診斷等遠程醫(yī)療服務，推動互聯(lián)網(wǎng)等相關信息技術在分級診療建設的應用。2016年11月，第三屆互聯(lián)網(wǎng)大會提出了“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”的概念，會上首次提出“一二三四”的概念。“一”是指一個基礎，在2016年12月底，建立起中國健康信息標準體系;“二”是指兩種技術，分別指大數(shù)據(jù)和人工智能;“三”是指三個工程，分別為家庭醫(yī)生、個人健康檔案、個人健康卡;“四”指四級平臺，聯(lián)通國家省市縣健康信息，形成完整的國家健康體系。

3 我國“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療應用發(fā)展現(xiàn)狀

我國“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療處于探索起步階段，我國部分地區(qū)對分級診療工作積極探索，并充分利用信息技術構建面向分級診療的信息服務模式。目前我國互聯(lián)網(wǎng)技術在分級診療的應用類型有四類：一是信息平臺模式，相關代表為寧波、廈門、等地基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的聯(lián)網(wǎng)-分級診療模式;二是基于公眾健康的綜合服務分診模式;三是醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲與處理模式;四是遠程醫(yī)療模式。

3.1 信息平臺模式

寧波市[13]建立了完善的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，構建了市、縣、鄉(xiāng)三級慢性病管理信息系統(tǒng)，在全市醫(yī)療衛(wèi)生機構中共享居民健康檔案和電子病歷，初步實現(xiàn)慢性病醫(yī)衛(wèi)信息協(xié)同管理。目前，全市所有縣（市）區(qū)與市級醫(yī)衛(wèi)協(xié)作平臺聯(lián)通，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的共采共享。廈門市依托當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生信息平臺——廈門市民健康信息系統(tǒng)，在不同類型、不同等級衛(wèi)生醫(yī)療機構之間建立了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，形成了廈門市互聯(lián)網(wǎng)+分級診療體系架構。

信息平臺類的模式優(yōu)勢在于，信息平臺能夠實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交換，破解分級診療數(shù)據(jù)共享難題，實現(xiàn)了技術融合、業(yè)務融合和數(shù)據(jù)融合;實現(xiàn)跨層級、跨地域、跨系統(tǒng)、跨部門、跨業(yè)務機構的數(shù)據(jù)共享，應是“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療發(fā)展的主流模式。

3.2 基于公眾健康的綜合服務分診模式

此技術主要借助互聯(lián)網(wǎng)信息傳輸?shù)谋憬莞咝裕ㄟ^移動終端應用使患者和醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療資源的獲取上更加方便。較為典型的是“微醫(yī)模式"，本質上利用網(wǎng)絡來實踐已有的國內分級診療制度方案，以互聯(lián)網(wǎng)上多名醫(yī)生之間的合作，從患者實際病情出發(fā)，通過網(wǎng)絡分析提供到合適的醫(yī)療團隊，同時建立互聯(lián)網(wǎng)私人醫(yī)療檔案。“微醫(yī)”專注優(yōu)化院內就醫(yī)流程，通過與入駐醫(yī)院合作，推出移動醫(yī)療APP“微醫(yī)”，為患者提供在線智能醫(yī)療服務項目。

3.3 醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲與處理模式

此技術類型主要應用于分級診療所產(chǎn)生數(shù)據(jù)的存儲和處理，包含區(qū)域內的不同級別醫(yī)療機構各類醫(yī)療數(shù)據(jù)。構建基于云計算技術的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心是分級診療的建設的基礎工程。分級診療產(chǎn)生的醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源以云儲存形式安全存儲，以居民電子健康檔案作為患者在分級診療平臺的身份識別，構建醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三位一體的數(shù)據(jù)庫。

3.4遠程醫(yī)療模式

醫(yī)療衛(wèi)生信息高度共享，再借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術手段， 通過計算機、智能手機、音視頻等終端設備向醫(yī)療衛(wèi)生機構、患者等提供各類遠程醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用。目前遠程醫(yī)療涉及范圍較廣，主要包含遠程門診、遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷、可攜帶式醫(yī)療檢查設備、遠程醫(yī)學教學和培訓等服務。通過建設遠程醫(yī)療服務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可獲得高級別醫(yī)院醫(yī)療資源的支持，使基層患者最大程度享有大醫(yī)院的診療服務，可吸引更多患者到基層就診。

4我國“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療發(fā)展存在的問題

4.1投入力度不足。“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療作為系統(tǒng)性的戰(zhàn)略項目，對于基礎設備、應用技術以及專業(yè)信息人才都有著較高要求，其運行和維護也需要充足的人力和物力作為保障。而這些需要政府及醫(yī)院管理方加大人力、物力、財力等各方面的投入才能保障“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療的運行和發(fā)展。而目前，資金投入不足，專業(yè)技術、人才短缺成為了“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療的問題之一。

4.2政策方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范標準和具體監(jiān)管， 頂層設計尚未完善。國家出臺多條與“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療相關的政策及法規(guī)，但目前尚無具體監(jiān)管措施和統(tǒng)一規(guī)范標準，信息化標準與規(guī)范的建立相對滯后于信息化建設[14]。在監(jiān)管空白的情況下，無論醫(yī)生、患者、醫(yī)院以及投資者，都不敢真正放手做更多嘗試，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展也將受到影響。

4.3 區(qū)域醫(yī)療信息共享存在壁壘，信息孤島現(xiàn)象嚴重。目前我國居民的健康信息資料存儲在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息系統(tǒng)中，由于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化水平較低，居民的健康信息資料難以在各醫(yī)療衛(wèi)生機構間有效地調取和利用。在“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療實施過程中，需要政府主動打破政策上的壁壘，承擔推動者和監(jiān)管者的角色，通過政策手段逐步打開區(qū)域“信息孤島”的困境，在創(chuàng)新的基礎上不斷發(fā)展。

4.4 法律監(jiān)管空白。宗文紅、 陳曉萍[15]通過對歐美等國家對互聯(lián)移動醫(yī)療的監(jiān)管分析，認為在我國移動醫(yī)療領域發(fā)展迅猛的局面下，目前我國對該領域的監(jiān)管和法律規(guī)范幾乎處于空白，該領域后續(xù)發(fā)展面臨著極大的監(jiān)管風險，主要表現(xiàn)在法律法規(guī)不完善、市場混亂和個人隱私風險三個方面。目前與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作的第三方機構可以存儲患者的數(shù)據(jù)資料，一旦企業(yè)管理出現(xiàn)紕漏，患者的數(shù)據(jù)資料很可能被泄露、濫用，容易產(chǎn)生網(wǎng)絡信息安全及相關問題。同時，醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為“數(shù)據(jù)”本身，也存在較大的安全問題。一方面容易成為網(wǎng)絡攻擊的顯著目標，其含有的敏感數(shù)據(jù)會吸引潛在的攻擊者;另一方面對現(xiàn)有的存儲或安全防護措施提出挑戰(zhàn)，特別是大數(shù)據(jù)集中后常規(guī)的安全掃描手段無法滿足安全需求[16-17]。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+”在分級診療中的應用前景與對策建議

“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療信息化體系是傳統(tǒng)醫(yī)療模式的創(chuàng)新和提升，面對信息不對稱、數(shù)據(jù)不充分共享等矛盾，它在技術上提供了一個目前的最優(yōu)解，對于解決醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動，實現(xiàn)優(yōu)質便民醫(yī)療服務和居民自我健康管理，緩解和降低衛(wèi)生支出將發(fā)揮巨大作用。“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診醫(yī)療有改善重構傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的優(yōu)勢，但其自身發(fā)展存在很多制約因素，如政府及醫(yī)院投入力度不足、法律監(jiān)管空白、互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)隱私不安全性等，這也是我們在探究構建“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中找到解決對策的重要方向。

5.1 完善頂層設計，加快建立“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療相關政策

“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下建立和制定“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療配套的相關政策是其健康有序發(fā)展的基石。“互聯(lián)網(wǎng)+”分級醫(yī)療政策體系應主要包括法律法規(guī)、人口健康信息管理與醫(yī)用政策、服務體系政策、技術創(chuàng)新政策和產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策。宏觀上，要通過及時出臺相關政策法規(guī)，建立互聯(lián)網(wǎng)技術的準入標準和行業(yè)規(guī)范，有序引導互聯(lián)網(wǎng)技術的準入，促進一個行業(yè)的發(fā)展，保護各方的權利。微觀上要加快制定互聯(lián)網(wǎng)分級診療標準和操作規(guī)程，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療權利，適時放開大數(shù)據(jù)，加大對數(shù)據(jù)的安全保護。

5.2 加大政府投入，加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)互聯(lián)網(wǎng)基礎設施建設，打破“信息孤島”困境

構建區(qū)域間乃至全國性的云計算技術的醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺，有望打破“信息孤島”的局面。但是區(qū)域醫(yī)療信息化平臺建設是一項復雜且投入巨大的系統(tǒng)工程，對于基礎設備、應用技術以及專業(yè)信息人才都有著較高要求，需要政府加大人力、物力、財力等各方面的投入力度。在“互聯(lián)網(wǎng)+”上升到國家的戰(zhàn)略形勢下，應抓住國家積極打造健康中國、數(shù)字中國的契機，政府積極推動，投入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設和全區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源的融合，建立基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的分級診療信息服務平臺，最大限度地整合區(qū)域內現(xiàn)有的各類醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源全區(qū)域共享，區(qū)域內分級診療協(xié)同管理與一體化服務，提高優(yōu)質醫(yī)療資源普及性和醫(yī)療服務整體效率。

5.3 完善“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療法律法規(guī)體系

適當?shù)姆ㄒ?guī)政策會促進一個行業(yè)的發(fā)展，保護各方的權利。電子病歷等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息的保護亟需法律硬措施和配套機制保護[18]。諸如美國《健康信息技術與經(jīng)濟及臨床健康法》規(guī)定的“信息不安全制度”，不安全行為發(fā)生時即公開通知。根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療政策體系機構維度涉及的內容，在相關法律法規(guī)層面，可以從明確提供服務主體、監(jiān)管主體、患者隱私安全、各方權益保護、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等問題著手，并且建立可靠的補救機制。

總之，互聯(lián)網(wǎng)+是推動實現(xiàn)分級診療成功落地的技術保障、信息支撐，是我國未來醫(yī)療服務實踐的重要方向，體現(xiàn)了人民健康的基本需求，符合我國醫(yī)療服務體制的發(fā)展趨勢。通過互聯(lián)網(wǎng)+理念和信息手段，有助于促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動，提升基層服務水平與效率，合理引導病人就醫(yī)流向，實現(xiàn)健康管理與醫(yī)療服務一體化，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度。

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