實施C-DRG模式質控制度對中醫病案首頁質量的影響

黃小冰

（北京中醫藥大學深圳醫院， 廣東 深圳 518017）

住院病案首頁是住院病案信息的濃縮，是醫院各種統計報表的原始資料，是綜合評價醫療工作質量、制定工作計劃、發展規劃的重要依據。其在臨床研究、醫院管理、醫療糾紛及醫療付款等方面被廣泛利用[1]。因此，確保病案首頁原始數據采集的完整性、真實性和及時性是提高信息質量的關鍵。

DRGs 分組基礎來自住院病案首頁，如果信息填寫不規范，會影響DRGs 分組，進而影響醫院的管理工作[2]，制定首頁質控方案，能夠為本院的醫療管理工作提供新的管理模式，提高病案填寫質量，確保付費服務的準確、全面[3]。本次研究選擇2019年1月至2019年12月在本院實施C-DRG 首頁質控制度前后共計19525 份中醫病案首頁進行了對比分析工作，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究選擇了2019年1月至2019年6月在本院實施C-DRG 模式質控制度前的中醫病案首頁共計9335 份作為對照組，同時選擇了2019年7月至2019年12月實施CDRG 模式質控制度后的中醫病案首頁10190 份作為觀察組，并對兩組中醫病案首頁質量按質控標準進行評價。

1.2 方法

對照組未進行首頁質控制度，觀察組則實施C-DRG 模式質控制度，根據國家中醫藥管理局印發的中醫住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和中醫住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2017年版）、中醫住院病案首頁質控考核細則（2017年版）[5]，結合我院的實際情況，具體措施如下：①.根據《住院病案首頁數據質量評分標準》，檢查項目包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息四大部分，首先進行首頁電子化質控，病案管理系統自動審核首頁每一個填項，進行邏輯判斷，針對可能出現的邏輯判斷錯誤或填項缺陷，系統對病案首頁的信息進行邏輯校正和非空項校驗，根據自動校驗內容，系統會發送到相關科室進行提醒；②設置C-DRG 專員總質控制度，科室安排專人每天負責病案首頁審核工作，逐份檢查首頁內容是否漏填，填寫內容是否錯誤，項目與項目之間是否有邏輯錯誤以及疾病和手術診斷的正確性和主次選擇是否符合要求等，重點對未入組的首頁進行再次審核，審核內容包括住院期間的診斷信息與手術操作信息是否匹配，手術信息與病理診斷是否符合，簽字信息等等進行"一對一"的審核并校正；③針對實施C-DRG 后改造的病案首頁填寫規則、首頁主要診斷和主要手術操作選擇等內容進行院級培訓以及下科室培訓，保證培訓范圍全覆蓋；④組織科室編碼員參加C-DRG 專項培訓，定期外出參加學習，以提升編碼業務能力；⑤設置總編碼員制度，定期對科內的疑難病歷、疑難編碼進行復核、討論，以提高編碼正確率；⑥每月將質控的首頁內容設置獎罰制度，落實整改措施，并針對獎罰的原因進行查找、公示，每個季度生成醫療簡報并提出整改措施監督臨床科室執行，確保質控工作落實到位。

1.3 觀察指標

通過對中醫病案首頁實施C-DRG 模式質控制度前后的病案首頁質量情況進行統計，了解實施C-DRG 模式質控制度后的病案首頁填寫質量變化情況，并對兩組數據信息的完整性和準確性進行匯總統計。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行處理，計數資料用次數（n）表示，采用χ2檢驗分析實施C-DRG 模式質控制度前后中醫病案首頁的錯誤率（%）是否有差別。

2 結果

2.1 兩組中醫病案首頁信息準確性情況分析

觀察組統計資料顯示中醫病案首頁各項填項錯誤率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），只有主要診斷及主要手術操作的選擇和填寫有錯誤這一個缺陷在實施CDRG 模式質控制度前后比較差異無統計學意義（P>0.05），詳細數據見表1 所示。

表1 兩組統計資料中醫病案首頁錯誤率情況

2.2 兩組中醫病案首頁信息完整性情況分析

觀察組首頁完整率66.53%高于對照組的64.40%，差異有統計學意義（P<0.05），表明病案首頁填寫完整性有提升，詳細數據見表2 所示。

表2 兩組中醫病案首頁信息完整情況分析

3 討論

首先，實施C-DRG 模式質控制度以來，中醫病案首頁填寫的錯誤率有明顯下降，通過系統設置邏輯審核和非空項校驗的規則，能從數據產生源頭抓起，大大減少婚姻、身份證號等填寫錯誤，與謝有勉等[4]的研究結果一致[6]；對臨床科室進行病案首頁填寫規則、首頁主要診斷和主要手術操作選擇等培訓，能提高醫生對入院病情、病例分型、離院方式等指標的理解，有效地降低錯誤率[7]；組織臨床醫生和編碼人員參加專項培訓，對科內的疑難病歷、疑難編碼進行復核、討論，有助于控制診斷名稱填寫不規范和提高主要診斷和主要手術操作選擇正確率。同時落實病案獎罰制度，合理的有獎有罰，有助于提高醫師對病案首頁填寫質量的重視；定期發布醫療簡報，總結病案首頁出現的問題，能有效推動病案首頁質量持續改進[8]。

其次，主要診斷及主要手術操作的選擇和填寫的錯誤率下降不明顯，與臨床醫生對主要診斷及主要手術操作的選擇思路與編碼規則不一致相關。當臨床醫師填寫不當時，編碼人員應與臨床醫師積極交流，根據主要診斷選擇原則予以修正[9]。臨床醫師、質控醫師、編碼員、信息人員充分合作和溝通，同時掌握書寫原則，才能避免病案首頁主要診斷缺陷，為醫院的醫療評價和醫保支付提供正確的數據來源[10]。

此次研究結果提示，觀察組統計資料顯示中醫病案首頁各項填項錯誤率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），只有主要診斷及主要手術操作的選擇和填寫有錯誤這一個缺陷在實施C-DRG 模式質控制度前后比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組首頁完整率66.53%高于對照組的64.40%，差異有統計學意義（P<0.05），表明病案首頁填寫完整性有提升。觀察組首頁完整率66.53%高于對照組的64.40%，差異有統計學意義（P<0.05），表明病案首頁填寫完整性有提升。

提高病案首頁信息質量是醫院科研教學、等級評審最基本的要求，完整、準確的病案首頁信息是DRGs 病例分組最基本的前提條件，是二、三級公立醫院績效考核的數據來源之一。因此，加強病案首頁信息的質量控制，建立一套完善的病案首頁信息控制體系及評價標準顯得尤為重要，以保證病案信息的準確性、完整性得到可持續改進和有效利用。