等級功能活動評分法在胃癌術后患者早期活動中的應用

侯 雅，姜黎明，吳 茸，張媛媛，王曉燕

（東南大學附屬中大醫院普外科，江蘇 南京 210009）

加速康復外科（ERAS）是21 世紀新的理念和康復模式，已應用在多個外科領域[1]。胃癌手術ERAS 專家共識（2016版）指出術后胃腸功能恢復早晚是決定住院時間長短的因素之一。早期下床活動可促進胃腸功能恢復[2]。患者下床行走和關節功能鍛煉時牽拉傷口導致的疼痛為活動性疼痛[3]。只有運動時疼痛減輕才能保證軀體功能的恢復，才能促進患者開展功能活動[4]。術后良好的鎮痛能提高早期活動的依從性[5]。正確、全面的疼痛評估是疼痛有效管理的重要環節[6]。目前我國醫院疼痛常用的三種評估方法：數字評定量表（NRS），視覺模擬評定法（VAS）和語言描述評定法，均是較主觀疼痛評估工具,是患者的主觀疼痛感受，不能客觀反映完成某項功能活動的能力[7]，影響了術后患者活動性疼痛的治療。四等級功能活動評分法（FAS）[8]是評估活動性疼痛的客觀工具，可反應疼痛對胃癌術后患者功能活動能力的影響，為術后疼痛治療方案提供依據。通過使用FAS 及時明確術后疼痛原因，盡早、規范地鎮痛，充分緩解胃癌術后患者的活動性疼痛，為促進患者早期下床活動取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年2月在我院行胃癌手術的患者作為研究對象。納入標準：年齡18～75 歲，擇期進行胃癌根治手術的患者；自愿并簽署知情同意書；能夠應用數字評定量表（NRS）描述疼痛強度。排除標準：既往有精神病史、認知障礙、無法配合的患者；合并嚴重心、肝、腎等器官功能障礙的患者；胃癌并發大出血，穿孔，腸梗阻等并發癥的患者；存在惡液質，嚴重營養不良的患者；糖尿病合并代謝并發癥的患者；無法完成加速康復外科程序或有明顯加速康復外科禁忌癥的患者。符合納入標準的患者66 例，采用信封抽樣法，抽取觀察組和對照組各33 例。

1.2 方法

對照組患者術后常規疼痛護理，48h 內每班運用NRS 進行評估，用0～10 分代表不同程度的疼痛，0 為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。輕度疼痛采取舒適臥位，分散注意力，中醫穴位按摩等護理措施；中度及以上疼痛則在以上護理措施基礎上遵醫囑靜脈注射選擇性COX-2 受體抑制劑藥物，30min 后進行再評估和再干預，直至患者輕度疼痛后恢復常規評估。

觀察組在對照組的基礎上應用四等級FAS，見表1。護士觀察患者完成某項功能活動的情況，并根據患者疼痛對功能活動影響的程度進行評級。例如對胃癌根治術術后當天清醒的患者，護士指導其開展有效咳嗽，采用非藥物措施（如按壓傷口、使用腹帶）后能夠完成有效咳嗽，則四等級FAS 評級為II 級，若表現為能夠嘗試開展有效咳嗽，但因疼痛影響，無法完成整項活動，則評為III 級；若表現為因疼痛根本無法嘗試開展有效咳嗽，則評為IV 級。本研究將患者首次下床活動性疼痛控制目標定為四等級FAS≤III，且患者自評活動性疼痛為中度程度及以下，若四等級FAS 為"III" 且重度疼痛及以上，則指導患者增加PCIA 按壓頻率，靜脈注射選擇性COX-2受體抑制劑藥物，30min 后進行再評估，若再評估結果仍為四等級FAS"III"且重度疼痛及以上，四等級FAS 為"IV"，則視為鎮痛不佳，聯系醫生，通過多學科綜合診治（multi disciplinary team，MDT）調整鎮痛方案[9]。

表1 四等級FAS 表

1.3 觀察指標

術后患者返回病房即由責任護士為其佩戴智能運動手環，通過智能運動手環面板讀取患者首次下床時間及首次下床活動量。患者出院時進行鎮痛滿意度調查。鎮痛滿意度：由醫生和護士共同設計鎮痛效果滿意度調查表，共10 題，總分10 分，≥9 分為很滿意，6 分-8 分為比較滿意，＜6 分為不滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t 檢驗；計數資料計算構成比，比較用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

觀察組在年齡、性別、學歷水平、BMI、手術部位及病理分期和對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者首次下床時間、首次下床活動量比較

觀察組首次下床時間短于對照組，觀察組首次下床活動量長于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者首次下床時間、首次下床活動量比較

2.3 兩組患者鎮痛效果滿意度比較

觀察組患者鎮痛滿意度較對照組高，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者鎮痛滿意度比較

3 討論

3.1 四等級FAS 能充分緩解胃癌術后患者的活動性疼痛，縮短患者首次下床時間，增加患者首次下床活動量

通過使用四等級FAS 及時明確患者術后活動性疼痛原因，盡早、規范地鎮痛。2015 普通外科圍手術期疼痛專家共識中指出"選擇合理評估，需同時評估患者靜息痛和運動痛"。漢化版四等級FAS 是客觀評估疼痛的有效工具[8]，有助于醫務人員從客觀角度評估患者的實際功能活動能力。本研究結果顯示，觀察組患者首次下床時間及首次下床活動量均優于對照組（P＜0.05），說明FAS 有助于準確評估患者的疼痛對功能活動的影響及指導醫務人員采取有效的干預措施。主要原因分析：通過使用FAS，將其納入到常規護理評估中，護士重視了活動性疼痛的評估，采取有效的干預措施，提高了術后疼痛管理質量。

3.2 使用FAS 提高了患者對鎮痛效果的滿意度。

患者滿意度是評價護理服務質量的重要指標，直接反映了患者對護理措施的感受。提高患者滿意度是護理工作的核心。本研究結果顯示，觀察組的滿意度明顯優于對照組（P＜0.05）。說明使用FAS 對提升患者鎮痛滿意度起到了顯著效果。主要原因分析：通過FAS，采取有效的鎮痛措施，減輕了患者術后活動性的疼痛，利于患者盡早的恢復活動，促進了胃腸功能的早期康復，提高了患者生活質量，減少了并發癥和縮短住院時間，減少治療費用，從而增加了患者的滿意度。

4 小結

及時明確術后疼痛原因，盡早、規范地鎮痛以減輕患者的痛苦、加速患者康復是普外科亟待解決的臨床實際問題[7]。美國、澳大利亞等發達國家為確保活動性疼痛評估的質量建有專門的工具或流程。而我國當前缺乏活動性疼痛評估工具，活動性疼痛評估也尚未受到臨床護士重視。本研究通過使用漢化版四等級FAS，其臨床應用結果與童鶯歌等[3]研究結果相一致，能促進患者早期下床活動，增加首次下床活動量，提高鎮痛滿意度。但本研究局限性是僅在胃腸道外科使用，未涉及其他臨床科室，研究意義較局限。希望國內能頒布術后活動性疼痛評估相關指南，為臨床廣泛開展術后活動性疼痛評估提供有力依據。