醫療保險基金管理現狀和內部控制策略探究

黃 惠 中山市醫療保障事業管理中心

引言

近年來，我國對于醫療保險基金的重視程度正在不斷提高，醫療保險基金的利用率也得到明顯提升，通過對醫療保險基金的管理現狀及內控策略進行分析，建立健全科學高效的制約和監督體系，能有效提高醫療保險基金的使用效率，促進公共服務效能和內部治理水平的提高。因此，對醫療保險基金管理現狀以及內部控制進行研究顯得尤為必要。

一、強化內控管理的作用

在醫療保險基金的管理過程中，內部控制的重要性毋庸置疑。內控管理的作用主要體現在一是促進醫療保險領域的可持續發展，通過加強內控管理的方式來優化醫療保險基金的運轉模式，有效推動醫療保險事業的持續健康發展。二是規范內控財務管理行為。通過內控管理能有效提高財務管理工作的規范性，增強經辦機構的工作效率，規范權力運行，為參保人提供更加及時準確的待遇支付服務。三是提高醫保經辦的服務水平。通過完善內控管理，能夠有效加強對醫保經辦正常工作的監督與管理，有效落實醫保政策，提供經辦服務水平。通過對現有的基金內控制度進行優化，保證基金管理機構相關會計信息的真實性以及相關信息的可靠性，充分結合會計信息對醫療保險基金的情況做出分析、審計以及監管，使醫療保險基金發揮其應有的作用，進而保障廣大人民群眾的個人權益[1]。

二、醫療保險基金的管理現狀

(一)多部門管理

醫療保險基金管理關系到基金的籌集、分配、使用等環節，也涉及到與人社、稅務、財政及兩定機構等的協調溝通，由于各部門職能不相同，導致籌集基金后資金的管理難度提升。多部門參與有時很難實現信息互通，當資金管理存在傳輸延時的問題時，就會影響醫療保險基金的管理的效果。沒有一套完整、規范、系統的管理流程及制度，很難使這些部門和環節有機協調起來。針對此問題，通過建立多部門集中管理、聯動溝通的方式整合管理體系，推動醫療保險基金實行有效管理[2]。

(二)基金運營數據復雜

基金運營數據涉及到多部門多學科。大量信息的交換與流通影響信息的利用率，只有提高信息的利用率，才能有效提高基金的利用效率，降低基金風險。醫保數據的數據規模龐大、傳輸速度非常快，通過利用大數據實現基金的有效監控，才能提高資金的實際使用效率。

(三)醫保信息系統功能整合難度大

由于社會保障信息系統的功能全面性不足，對醫療保險基金的管理帶來一定程度的影響。通過對信息技術進行完善，實現數據信息的高速傳輸。因此應當考慮對醫保信息系統功能進行完善，加強信息技術的應用，提升醫療保險基金的管理效果。但由于資金、技術層面的制約，醫保信息系統的功能整合難度較高。

(四)基金監督機制不健全

由于醫療保險基金的監管體系并不完善，監管手段較為滯后，當監管方法過于粗放時，就無法保證基金的監管質量。與此同時，由于基金監管工作缺少社會監督，很難通過現行的第三方監管制度來保證的基金執行效果。因此，應當加強對于“欺詐”“騙保”等惡劣行為的懲處，只有嚴格落實醫療保險基金的合理監管，才能夠防止各類醫療亂象的發生。

三、醫療保險基金內控管理對策分析

(一)構建內控管理制度，提高基金運營效率

醫療保險機構內部控制建設是一項全面性、完整性、系統性的風險管理工程，建立全方位的醫保內部控制流程新格局，需要從多個維度出發。一是組織機構。在組織機構中，應當著重完善人員組織結構以及個人責任落實，以此來保證組織機構的整體性。通過科學設置崗位職責權限，切實做到分事行權、分崗設權、分級授權，層級管理。建立包括管理體制、機構設置控制、職能配置控制、決策機制控制、崗位管理控制及內部控制文化的組織運行體系。二是業務運行。在業務運行階段，需要針對醫療保險基金的使用進行精細化管理，通過針對現行業務流程進行梳理，能夠幫助基金管理人員明確業務環節，掌握基金業務中存在的風險隱患，在面對各類基金風險時，第一時間制定出風險應對措施，進而保證基金業務的順利進行。除此之外，還可以通過內控授權審批、歸口控制等方式來提高內控管理效果。三是基金財務。基金財務是醫療保險基金管理的重中之重，要全面優化基金管理制度，才能確保基金管理足夠真實、可靠。基金財務控制包括會計機構控制、銀行賬戶控制、會計報表管控、基金支付管控、基金決算管控及票據印章管控等。四是信息系統。通過完善信息系統，提高醫療保險基金的管理效率，提高醫療保險基金信息的流轉效率，實現系統建設、信息安全以及信息檔案的管控。五是內控監督。內部控制的順利進行離不開監督管理，通過構建高質量監督隊伍，實現全面監管，確保醫療保險基金管理質量，提高基金的利用效率，形成常態化、定期化及專項監督一體的內部監督控制。此外，還要加強資金預算的監督，確保資金按照量入為出的原則進行編制，避免因預算編制問題而影響資金管理的質量。

(二)加強內控監管，完善考評追責體系

基金管理機構應當結合實際需求來強化醫療保險基金的稽核，通過加強基金稽核，與其他審計等部門協同構建聯合監管體系，進而防止基金管理不規范等問題的出現。建立并完善基金管理內控考評機制，對基金管理情況實現全方位監管，掌握基金管理鏈條存在的各種問題，針對管理缺陷進行針對性彌補，這種考評模式能夠進一步助推內控制度的合理化，發揮出考評體系在決策管理期的促進作用[3]。內部監管的優化與考評追責體系的完善可以實現內部控制執行的有效監督。為了進一步加強基金管理，將基金管理模式由被動化為主動，通過加強監管人員的主觀能動性可以提高醫療保險基金的管理效率。

(三)監督制度創新，控制基金出口

針對基金的日常監管工作，需要針對監管制度進行分析，并通過創新來優化現行的基金管理模式。通過對部分醫保定點單位、經辦機構開展基金管理稽查工作，明確基層組織對基金內控制度的認知，鼓勵社會各界人士主動參與到醫保監管、檢舉工作中，進一步保障基金管理效果，降低基金出現財務風險的可能性。另外，還可以嚴格控制基金出口，實現支出信息的制度化、流程化及透明度。

(四)強化隊伍建設，提高管理水平

目前而言，基金管理機構在一定程度上存在管理者能力偏低的情況，由于管理人員的綜合能力素養、相關業務能力無法勝任現階段基金管理需求，導致內部控制水平受到影響。只有加強醫療保險基金管理機構內部人才培養，才能不斷提高基金管理隊伍整體素質。

提高基金管理隊伍建設水平，考慮從思維、專業兩個層面入手。通過內控培訓，幫助管理隊伍從思維上加強內控理念，約束管理人員行為。通過專業能力培訓，提高專業人員的個人素養，使基金管理人員做到游刃有余。醫療保險基金管理內控體系的正常運轉要重點提高各部門與內控監管人員之間的配合，加強管理隊伍對內控管理的重視程度，通過調動各層級管理者與職工的積極性，使單位全員加入到內部控制管理中，有效才能提高單位所有職工的風險控制意識，并在單位內部形成良好的工作氛圍。在此期間，執行部門還應該將業務與內控體系相融合，以此來完成業務、內控一體化管理。

(五)落實風險評估措施

風險管理是醫療保險基金內控管理中必不可少的部分，通過風險評估能有效降低財務風險的發生概率。在信息技術與大數據技術的作用下，通過活用大數據開展風險分析，在評估中找到業務控制風險點，通過加強風險措施落實來降低基金管理風險。在進行風險評估期間，對風險評估劃分風險等級，按照風險發生的概率高低和影響程度，運用經驗分析、模型分析等方法，進行風險分析與評估，建立風險數據庫，確定內部控制對象與關鍵控制點，制定相應的風險控制策略。這種管理模式可以使醫療保險基金在使用全流程中按風險等級進行監管，針對高風險區域開展持續性監管，當發現潛在風險時，提前反饋和應對，針對風險背后的漏洞進行針對性改進，從而保證醫療保險基金的管理效果。

四、結語

總而言之，醫療保險基金是極為重要的社會基礎保障，內部控制是一項系統性的管理工程，對醫療保險基金的管理現狀進行分析，優化基金內部控制策略，能夠有效提高醫療保險基金的實際利用效率，從而降低基金管理風險。■