湯偉運用劉氏小兒推拿治療地圖舌1例報告*

李海曼，湯 偉，葉 勇，付千锃，邵湘寧，鐘 歡

（1.湖南中醫藥大學第一臨床中醫學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

地圖舌是一種發生在舌黏膜表層的慢性非感染性舌部的非特異性炎癥，呈邊緣剝脫性特點。由于其病損多發于舌背的不同部位，部分病損可出現在舌側緣，表現為絲狀乳頭（舌黏膜上皮）萎縮致剝脫，形成橢圓形及圓形紅斑，邊緣呈灰白色或黃白相間的稍高隆起，邊界清晰，大小形狀不一，似地圖國界，嚴重者舌苔全部剝脫，病損部位具有游走的特點，故又被稱為游走性舌炎[1]。兒童發病率約為15%，常伴有進食不好、便溏、面黃肌瘦，反復發作，遷延難愈[2]?，F代研究表明[3-6]，其發生或與食物過敏、蟲積、微量元素鋅或B族維生素的缺乏、免疫力低下、先天遺傳、反復感冒及胃腸功能紊亂、口腔的局部因素等有關。

地圖舌，中醫又名剝落苔、花剝舌（舌面殘存少量舌苔者）、鏡面舌（舌苔全部消失，舌面光滑如鏡），它的病損范圍大小，體現胃氣陰或氣血損傷程度差異[7]。剝脫部位，多與舌面所候臟腑相關聯。湯偉系湖南中醫藥大學第一附屬醫院副主任醫師、湖南湘西劉氏小兒推拿流派第6代主要代表性傳承人之一。筆者有幸跟診湯偉老師，受益頗多，現將湯偉運用劉氏小兒推拿治療小兒地圖舌驗案介紹如下。

1 病例摘要

患兒，男，5歲，2020年5月20日初診。主訴：舌背邊緣中央及兩側反復出現剝脫苔半年，加重7 d。現病史：患兒7 d前因食用含蛋白質豐富的食物及感寒后出現發熱惡寒，體溫37.8℃，咳嗽咳痰、鼻塞、流清涕、口臭。患兒既往有牛奶、雞蛋等含蛋白質豐富類食物過敏史，平素多汗，易感冒。刻診：咳嗽咳痰，鼻塞，流涕，納差，口臭，寐安，腹脹，小便可；咽部嫩紅，腫痛不顯，舌淡紅，苔薄白，伴見舌兩側出現剝脫苔，與中間正常黏膜形成明晰分界（見圖1），脈浮細稍滑。中醫診斷：地圖舌（氣陰兩虛，復感寒邪，夾食夾痰）。治法：祛寒解表，益氣養陰，消食化痰。推拿處方：（1）常例：開天門、推坎宮、推太陽、按總筋、分陰陽各24次；（2）推五經：清肺經400次，再補肺經150次，清肝經300次，補脾經350次，補腎經200次；（3）配穴：猿猴摘果（提耳：以雙手示、中二指夾住患兒兩耳尖上提；摘果：從下至上，用拇、示指捏揉耳部，最后拿住耳垂向下牽拉）操作8遍，推胸（用拇指或示指面按揉膻中60次；揉后分推膻中30次；繼用示、中、無名指由胸骨切跡往下推30次；接著用示、中指由鎖骨下一肋間起按壓每個肋間至第5肋間5遍）、推背（用拇指或中指面揉肺俞穴50次，兩拇指分別自肩胛骨內側緣向左右、上下分推之，稱“介”字推100次，后鹽擦“八”字，以皮膚發紅為度）[8]，按弦走搓摩（醫者在患兒身后，用兩手掌在小兒腋下脅肋處自上而下搓摩）、肅肺（醫者雙掌一前一后夾持患兒胸背，從上至下，依次輕快搓揉）各60次，按揉天突、豐隆各100次，揉板門、掐揉四橫紋各100次，運水入土（又名運脾入腎，定位在手掌面，拇指根至小指根，沿手掌邊緣一條弧形曲線）60次，推三關90次，推六腑30次，拿風池5次，揉涌泉100次，推腹法100次（消導法），摩腹50次，捏脊8次，按揉足三里、三陰交各100次；（4）關竅：按肩井2~3次。

圖1 2020年5月20日舌象

依上法每天治療1次，20 min/次，連續治療3 d后，患兒癥狀改善，患兒剝落苔范圍縮減（見圖2），熱退，咳嗽咳痰、鼻塞流清涕、咽喉紅腫基本緩解，納食好轉，夜寐可，二便正常。后囑患兒清淡和規律飲食，忌食含蛋白質豐富等易過敏食物，每周推治1~2次以增強體質，提高免疫力。1個月后電話隨訪，舌體未見剝落，病情穩定，未再復發。

圖2 2020年6月2日舌象

2 討 論

此案例病因病機，當涉中上二焦，與肺、脾、胃密切關聯?；純合忍炱⑽附∵\失和，或喂養失當或多食辛燥厚味之品傷及脾胃，食滯胃腸，傷津化燥，易損耗胃陰，則胃陰無承，胃氣不降，則出現口臭、腹脹。“內傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱易致小兒體虛易感，復遇風寒襲表，而肺氣宣降不暢，衛外斂攝無力，聚津為痰為濕，則出現食納不佳、自汗盜汗、咳嗽有痰、鼻塞、流清涕、咽部嫩紅、舌淡紅、苔薄白剝落等癥。故本病以氣陰兩虛為本，風寒外感為標，而地圖舌只是一種表象而已。

由此可知，滋胃陰、復胃氣、健中焦、蒸津液、宣肺氣、化痰濕使肺胃之氣得以宣降當此患兒的根本之治。劉氏小兒推拿手法操作注重起止有序，開竅為常例手法，可調陰陽、暢經絡、和氣血，拿肩井關竅以防止真氣外泄，為結束穴。五臟在生理病理上相互協同促進。劉氏小兒推拿“五經推治”中實證采用清四補一法、虛證補三抑一法[9]，如此案中肺脾病虛證，采用主清補肺經，次補脾臟（培土生金），再補腎臟（金水相生），稍清克己之肝臟（木火刑金)，其中補肺脾為治病求本之意。辨證選用猿猴摘果可利氣化痰，健脾和胃；推胸推背法、按弦走搓摩、肅肺可理氣寬胸，宣肺化痰，乃“治痰先治氣，氣順則痰消”之意，按揉天突、豐隆亦有此意。推腹法、揉板門、摩腹、掐揉四橫紋及捏脊可健脾消食，理氣和胃，兼補肺脾之氣。拿風池發汗散寒，推三關可祛寒解表，配推六腑反佐防止大涼大熱傷正，以平衡陰陽[10]。

另舌為心之苗竅，手少陰心經之別系舌本?！鹅`樞·脈度》曰：“心氣通于舌”。心血榮于舌，故舌質顏色反應出人體氣血運行情況；舌為脾之外候，足太陰脾經連舌本、散舌下?！鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口”“胃氣上潮通于舌”。故舌與心、脾、胃關系最為密切。此外，足厥陰肝經絡舌本；足少陰腎經循喉嚨，夾舌本；足太陽膀胱經經筋結于舌本；肺系上達咽喉，與舌根相連。因此該病病位主要在心、脾、胃，與肺、肝、腎、膀胱密切相關。劉氏小兒推拿臨床運用以“歸經施治，推經治臟”為理論依據[9]，根據臟腑辨證及五行生克規律選穴，該病診治可從脾胃入手，調五臟使胃之津液上蒸于舌面，以期達治療小兒地圖舌的目的，經臨床驗證療效顯著。

湯偉認為小兒出現地圖舌多數與過敏體質相關，一般無自覺癥狀，部分患兒若食辛辣之品或合并細菌、真菌感染時，則感舌體麻痛，該病隨著年齡的增長病情稍有好轉[11]。該類患兒易患呼吸道疾病、消化系統疾病，故需保持口腔清潔，可用2%~4%碳酸氫鈉溶液、復方硼砂溶液含漱；此外，均衡飲食，不挑食、不偏食，多食新鮮蔬菜和水果，忌食辛辣刺激及不易消化食物，視情況補充B族維生素及微量元素鋅，明確有腸道寄生蟲感染的給予驅蟲治療。規律運動以增強體質。同時可通過劉氏小兒推拿推五經，捏脊，揉按足三里，背部的肺俞、脾俞、胃俞等手法，以安五臟，健脾運，益肺氣，以期增強體質，提高抵抗力。