基于思維導圖的CBL教學法在肛周良性疾病術后并發癥中的應用*

顏 帥，徐俊華，樂音子，夏 燁，郭靜文，陳競緯

（南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009）

肛腸疾病在臨床較為常見，近年來，隨著人們生活壓力的遞增、生活方式的改變，肛周良性疾病發病率逐漸升高[1]。因為肛管直腸解剖及生理的特殊性（肛管、直腸周圍分布著豐富的淋巴結、神經、血管），肛周良性疾病術后易出現諸多并發癥，如局部水腫、便秘、疼痛、出血、創面愈合緩慢、肛門墜脹不適感、尿潴留等，使患者痛苦不堪，影響治療效果，不利于患者預后康復，嚴重降低患者的生活質量[2]。針對肛周良性疾病術后積極處理進行探討成為近幾年的研究重點。肛周良性疾病種類繁多，術后并發癥診斷思路繁復，大多數規范化培訓基地限定規培醫師在肛腸科輪轉時間僅為1個月，時間有限，如何在較短的時間內培養規培醫師肛周良性疾病術后并發癥處理的臨床思維是肛腸科臨床帶教過程中的難題。

思維導圖由英國學者Tony Buzan（東尼·博贊）首先提出，將龐大繁雜的知識進行梳理總結，以圖表與文字相結合的形式，高效地表達思維軌跡及知識脈絡，激發創造性思維，實現概念表征的可視化[3]；國內數項研究證明，將思維導圖引入教學中能夠顯著提高學生的學習、分析和解決問題的能力，鍛煉其創新思維能力[4-5]。以案例為基礎教學法（case-based learning，CBL）由德國教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡導，新近研究表明，將CBL教學法引入肛腸科臨床帶教中可以顯著提高醫學生分析和解決問題的能力[6-7]。基于上述理論探討，課題組將思維導圖與CBL教學法相結合用于住院醫師規范化培訓（簡稱規培）肛周良性疾病術后并發癥處理的臨床教學中，實施效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月至2020年5月在蘇州市中醫院肛腸科參加規培的所有醫師70人為研究對象，采用前后對照的方法分為兩組，每組35人。兩組規培醫師一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組規培醫師一般資料比較

1.2 教學方法 對照組和研究組均采用肛周良性疾病術后并發癥的教案進行教學，對照組采用常規CBL教學法，研究組采用思維導圖（見圖1）聯合CBL教學法，具體操作流程見表2。

表2 運用思維導圖聯合CBL教學法的教學設計

圖1 肛周良性疾病術后并發癥病因思維導圖

1.3 效果評價

1.3.1 理論考核 考察規培醫師對肛周良性疾病術后并發癥處理措施的理論掌握情況。考核范圍包括術式、常見問題、處理措施等，題型及題數為單選題20題和病例分析題2題，總分100分。出科時由科主任及教學秘書共同監考，兩組規培醫師的考核內容相同。

1.3.2 臨床技能考核 教學秘書選擇肛腸科肛周良性疾病術后1~5 d的患者1例。被考核規培醫師查看患者及病歷資料，5 min后教學秘書假設臨床術后并發癥出現場景，隨機提問住陪醫師如何進行臨床處理，包括如何正確評估術后出血量，如何使用一次性肛門鏡進行查看，需要完善哪些檢查，止血后的臨床處理要點，出現尿潴留后需要導尿的無菌操作等與實際臨床操作相關的技能。科主任和帶教老師共同評分，評分要點包括處理的問題是否與實際病例的問題相符合，潛在并發癥評估是否全面，觀察和臨床操作要點是否準確等，考核項目總分100分，取2人評分的平均分作為臨床案例考核的得分。

1.3.3 問卷調查 基于微信平臺采用金山表單提前設計調查問卷，在出科考核結束后由研究組規培醫師在線填寫意見反饋量表問卷，主要調查規培醫師對思維導圖的認知及評價情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據結果分析，兩組規培醫師理論和臨床考核成績以“均數±標準差”（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組考核成績比較 兩組學生均完成試卷作答，無缺卷及空白試卷，70名規培醫師均通過出科考核。研究組理論和臨床案例考核得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組理論及臨床技能考核成績比較（±s，分）

表3 兩組理論及臨床技能考核成績比較（±s，分）

組別 人數 理論考核成績 臨床技能考核成績對照組 35 83.69±9.25 80.42±7.33研究組 35 91.79±5.08a 89.13±6.01 t 9.266 8.532 P＜0.05 ＜0.05

2.2 研究組對思維導圖聯合CBL教學法的認可度問卷調查情況 發放問卷35份，回收35份。研究組對思維導圖聯合CBL教學法的認可率大部分高于80.00%，認可度較高，但74.26%（26/35）的規培醫師認為思維導圖聯合CBL教學法教學模式會增加學生學習負擔。4/5以上的規培醫師表示思維導圖教學模式有助于加深對知識的理解和記憶，培養良好的醫學思維模式。（見表4）

表4 思維導圖聯合CBL教學法認可度問卷調查情況（n=35）

3 討 論

肛腸外科疾病實踐操作性強、術后并發癥多，醫師專業知識儲備少容易造成學習理解較困難。住院醫師規范化培訓作為醫學生臨床教學的一個重要階段，具有綜合性、實踐性強的特點，具有銜接理論學習與實踐操作及培養學生臨床思維的作用，也是實現醫學生向臨床醫生轉變的關鍵時期[8]。

3.1 思維導圖與其他教學方法的區別 傳統的臨床帶教流程為規培醫師科室報到后，教學秘書進行入科宣教，將其分派到各個治療小組進行培訓。規培醫師深度學習科室相關疾病僅依靠教學查房或疑難病例討論，整個過程以教師講授為主導，規培醫師被動接受，學習效果甚微。此外，因為部分患者質疑規培醫師的水平，多數規培醫師只承擔書寫病歷等簡單的醫療任務，科室輪轉流于形式，規培醫師逐漸對臨床實習失去興趣，因此，臨床帶教有必要進行以規培醫師為主導的典型病例學習和討論，鞏固理論知識，增強臨床思維能力，提高臨床技能。思維導圖在學習記憶過程中可以幫助教學雙方化繁為簡，突出思維內容的中心和層次，增進對所學內容的理解，實現知識的可視化[9]，不僅可以提高教學效率，還有助于學生創造性地解決學習過程中遇到的問題[10]。臨床帶教教師引導規培醫師在現有理論知識的基礎上，將典型案例經過縝密思考后應用于臨床實踐，歸納總結出更新的理論指導臨床實踐[11]。

3.2 思維導圖聯合CBL教學法提高教學效果和學習興趣 思維導圖聯合CBL教學法具有傳統教學模式缺少的數項優勢，在各級學科中應用廣泛，并取得較好的教學效果[12-13]。在本研究中，入科第1周首先對研究組規培醫師進行思維導圖基礎知識培訓，使其了解思維導圖教學法的目的和優勢；在日常教學中對思維導圖相關軟件的使用方法、作圖思維、作圖技巧、文獻檢索技巧及臨床指南的解讀滲透，同時在日常教學查房和小講課中采用啟發式教學法，變被動為主動，引導規培醫師主動思考；將正在住院的病例資料以CBL教學法的模式發放給規培醫師，規培醫師根據所有問題查找資料，制作思維導圖，以小組為單位進行匯報講解。從研究組對思維導圖聯合CBL教學法應用的認可度問卷調查情況分析可知，思維導圖聯合CBL教學法更能激發規培醫師的學習興趣和學習主動性。

3.3 思維導圖聯合CBL教學法存在的不足74.26%（26/35）的規培醫師認為思維導圖聯合CBL教學法會增加學生學習負擔，經與研究組規培醫師進行有效溝通后，總結其原因可能與以下幾點相關：（1）研究組部分規培醫師對思維導圖教學法認識有限，主觀上產生抵觸情緒；（2）研究組部分規培醫師思維導圖軟件使用不熟練，相比對照組只采用CBL教學法花費了大量的時間和精力；（3）部分規培醫師認為所在單位為基層醫院，并非教學醫院，此教學法應用機會不多，學習積極性不高。此外，有文獻研究表明思維導圖多以關鍵詞為核心記憶點，可能造成知識點的遺漏[14]。

綜上所述，思維導圖聯合CBL教學法作為一種有效的輔助學習工具應用于肛周良性疾病術后并發癥臨床帶教中，有助于增進規培醫師對學習內容的理解和記憶，提高學習效率，提升教學滿意度。