個訓課對孤獨癥譜系障礙患兒認知和行為的影響

孫瑞

河南省周口市中心醫院兒童康復醫學科 466000

孤獨癥譜系障礙（ASD）也被稱為自閉癥譜系障礙，是以社會溝通、社交障礙、重復局限行為為主要特征的神經發育障礙。據統計，在亞洲、北美、歐洲等國家孤獨癥發病率為1%～2%，現如今我國ASD患兒總數已超過200萬［1］。ASD患兒的典型表現為社交障礙，大多數患兒與他人交往的方式和技巧極為匱乏，對社交缺少興趣和反應，曾有研究指出，ASD患兒存在社交障礙的原因主要是其心智解讀能力發育遲緩和面部表情識別技能缺失［2］。心智解讀能力發育遲緩則無法意識到一個人的行為是以心理內容為基礎的；面部表情識別是情緒理解的基石，正確識別他人表情不僅有利于個體社交活動，也對其心理健康發展意義重大［3］。目前，ASD的誘發因素和治療方案尚在探索階段，但改善ASD患兒多種康復治療措施已廣泛應用于臨床。我國兒童ASD的治療以教育干預為主、藥物治療為輔，干預越早則干預效果越好［4］。在ASD個訓課堂上，老師多應用行為分析的教學方式，將整個課堂劃分為幾個任務式的課堂活動，完成一個活動后強化兒童反應，并在兩個活動之間留給患兒一定的時間集中注意力［5］。該方法現已被證實有效，但目前有關個訓課對ASD患兒影響的相關研究較少，因而本研究對納入的100例ASD患兒進行分組訓練，并分析比較其干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年12月于周口市中心醫院就診的100例ASD患兒作為研究對象，依據隨機數字表法將其分為兩組，各50例。干預組男17例，女33例；年齡范圍為4～10歲，年齡（6.03±1.32）歲。對照組男16例，女34例；年齡范圍為4～9歲，年齡（6.10±1.52）歲。納入標準：（1）符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（DSM-V）中ASD相關診斷標準；（2）年齡≤14歲。排除標準：（1）頭部遭受過重大創傷者；（2）存在視聽障礙者；（3）合并神經系統疾病和精神障礙疾病者；（4）短期內接受過相關治療者；（5）合并傳染類疾病者。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）?；純罕O護人均對本研究知情同意且自愿簽署知情同意書；本研究經周口市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患兒住院接受一對一康復訓練，主要內容為發音訓練、感覺綜合訓練和心理疏導等。干預組患兒在此基礎上進行個訓課干預，干預內容主要為：（1）成立個訓課教學小組，參與人員有1名老師、1名ASD患兒和1名家長。根據個體差異制定教學方案，對有關人際關系、社會性行為及語言的教學，通過有計劃地安排小組活動獲得實用經驗。課前由老師安排好本節課的教學活動，并準備好相應教具和強化物。（2）課堂內容。①生活自理能力訓練，生活自理能力是每個人最基本的獨立行為，必須盡最大努力幫助患兒掌握穿脫衣服、洗臉、洗手、飲食自理和大小便自理等技能，為日后順應社會、融入社會打下基礎；課堂活動主要為一步動作模仿、二步動作模仿、簡單手指謠模仿和移動套杯模仿等。②語言技能訓練，通過呼吸、口型和發音訓練進行單詞、說句子、復述及對答訓練、語言理解訓練、文字訓練等，循序漸進地提高ASD兒童語言能力；課堂活動為一步動作指令、二步動作指令、三步動作指令、一步動作連續指令、帶關聯詞的動作指令和三張卡片排序等。③認知訓練，要提高患兒的認知功能，就要加強感知綜合訓練，包括視、聽、觸覺及識別顏色、性狀和數字概念等內容；課堂內容包括能說出簡單解決問題的辦法、找出2個相似物件的不同、水果類卡片辨識、水果類卡片命名、說出一種結果的多種原因等。④交往訓練，主要內容包括訓練精神注意力、動作模仿力，增強對姿勢性動作和表情性動作的理解，從而提高語言交往能力；課堂內容包括呼名應答、辨識及命名熟悉的人、辨識自己及他人的所屬物品。⑤行為問題的矯正，ASD患兒都存在較多的行為問題，主要包括發脾氣、自傷、尖叫等，這些行為具有傷害性和攻擊性，會給周圍人造成困擾，應有意矯正行為問題，改善患兒學習狀態，以更好地適應社會。（3）在家庭的參與下，盡量將學習生活化，并找出適當的教學訓練目標，并將教學融入生活中；家長利用課堂記錄表觀察、記錄課堂，針對每節課堂學生的表現作出評價，實時掌握學生功能發展狀況。兩組患兒均連續干預3個月。

1.3 觀察指標 （1）干預效果：分別于干預前后采用孤獨癥治療評估量表（ATEC）［6］進行評估，該量表包括社交、語言、感知及行為4個維度，分值0～179分，得分越高則表示干預效果越差；（2）認知功能：分別于干預前后采用孤獨癥兒童發展評估表［7］對患兒認知功能進行評估，該量表包括感知覺、粗大動作、精細動作、語言與溝通、認知功能、社會交往、生活自理及情緒和行為8個維度，各維度得分越高則患兒認知功能越好；（3）行為狀態：分別于干預前后采用心理教育評定量表中文修訂版（C-PEP）［8］中病理行為量表進行評估，病理行為量表分為情感、語言、感覺模式、游戲及材料嗜好和人際關系5個維度，又劃分為44個條目，每個條目0～2分，得分越高則表示患兒癥狀越嚴重。

1.4 統計學方法 研究數據選用統計學軟件SPSS 19.0分析和處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 干預效果 干預前，兩組ASD患兒ATEC各維度評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組患兒社交、語言、感知、行為評分均低于對照組，且兩組ASD患兒干預后各維度評分均低于干預前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ASD患兒干預前后ATEC評分比較（分，±s）

表1 兩組ASD患兒干預前后ATEC評分比較（分，±s）

注：對照組患兒住院接受一對一康復訓練，干預組患兒在此基礎上進行個訓課干預；ASD為孤獨癥譜系障礙，ATEC為孤獨癥治療評估量表；與本組干預前比較，a P＜0.05

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2.2 認知功能 干預前，兩組ASD患兒發展評估表各維度評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組患兒感知覺、粗大動作、精細動作、語言與溝通、認知功能、社會交往、生活自理及情緒和行為評分均顯著高于對照組，且兩組ASD患兒干預后各維度評分均高于干預前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ASD患兒干預前后發展評估表評分比較（分，±s）

表2 兩組ASD患兒干預前后發展評估表評分比較（分，±s）

注：對照組患兒住院接受一對一康復訓練，干預組患兒在此基礎上進行個訓課干預；ASD為孤獨癥譜系障礙；與本組干預前比較，a P＜0.05

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2.3 行為狀態 干預前，兩組ASD患兒病理行為量表評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組患兒情感、語言、感覺模式、游戲及材料嗜好和人際關系評分均低于對照組，且兩組ASD患兒干預后各維度評分均低于干預前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ASD患兒干預前后病理行為量表評分比較（分，±s）

表3 兩組ASD患兒干預前后病理行為量表評分比較（分，±s）

注：對照組患兒住院接受一對一康復訓練，干預組患兒在此基礎上進行個訓課干預；ASD為孤獨癥譜系障礙；與本組干預前比較，a P＜0.05

組別干預組對照組t值P值例數50 50情感干預前3.88±0.79 3.85±0.81 0.187 0.852干預后2.31±0.56a 2.77±0.63a 3.869＜0.001語言干預前6.09±1.13 6.11±1.46 0.077 0.939干預后3.71±0.68a 4.22±0.94a 3.108 0.003感覺模式干預前5.16±1.12 5.24±1.05 0.368 0.713干預后3.70±0.74a 4.03±0.88a 2.029 0.045游戲及材料嗜好干預前4.23±1.17 4.35±1.46 0.454 0.651干預后2.79±0.67a 3.12±0.59a 2.614 0.010人際關系干預前3.67±0.94 3.58±0.78 0.521 0.604干預后1.88±0.46a 2.16±0.58a 2.675 0.009

3 討 論

ASD的概念于1938年被提出，之后人們對ASD的了解也越來越深入。截至2016年，我國約有1 000萬人被診斷為ASD，其中兒童患者約占20%，ASD已嚴重影響到兒童的健康成長［9］。隨著對ASD的深入了解，ASD的相關研究也逐漸引起社會的廣泛關注。ASD是一組起源于嬰幼兒時期的全面性精神發育障礙，ASD患兒通常起病于3歲以前，在5歲左右表現趨于明顯，其臨床表現多以人際交往和溝通異常、興趣活動局限及行為刻板重復為主，并伴有社會功能損傷［10］。ASD患兒的發病機制較為復雜，遺傳因素和環境因素為主要的致病條件，其病程緩慢且預后較差，在ASD患兒的成長過程中，相關癥狀可得到不同程度的改善，但仍需采取積極地干預措施［11］。目前國內外仍缺乏有效的治療措施，絕大多數治療措施都有一定程度的改善作用。我國ASD患兒的治療以教育干預為主，藥物治療為輔助。ASD兒童確診后越早進行教學干預，其干預效果越好［12］。個訓課干預應用行為分析的教學方式，現已證明有較好的臨床干預效果。

本研究中經過干預后，干預組患兒ATEC各維度評分和病理行為量表評分均顯著低于對照組（均P＜0.05）；干預組患兒干預后發展評估表各維度評分均顯著高于對照組（均P＜0.05）。這表明個訓課干預效果確切，可有效改善ASD患兒的認知、行為能力。干預組患兒干預效果優于對照組患兒可能原因如下：（1）個訓課老師通過對患兒的前期了解選擇課堂需要進行的課堂活動，例如老師認為患兒生活自理能力存在較大的問題時，可添加該類別下的課堂活動，剛開始進行一步動作模仿，當一步動作模仿合格后可指導進行二步動作模仿，并以此類推，逐漸增加課堂難度；此類干預模式具有針對性，可通過循序漸進的課堂干預模式緩解患兒存在的主要問題［13］。（2）在整個課堂上，教師主要關注患兒注意力和行為狀況，家長可完整的記錄課堂，教師和家長分工合作，可及時發現問題，顯著提高課堂效率。（3）課堂記錄是整個課堂的重點部分，記錄內容為指令、輔助、反應、強化、停頓5個方面；輔助主要分為全軀體和半軀體輔助；反應則為老師發出指令后患兒給出的反應，教師在患兒給出反應時明確自己期望的正確反應；教師可通過整個回合的記錄進行補充，并對ASD患兒的課堂表現進行評價［14］。（4）可找出最近5次的課堂記錄并進行平均，從而可更加直觀的看到患兒最近功能發展狀況，教師可對課堂設計不斷完善，從而使干預效果更加確切［15］。但本研究也存在一定的局限，課堂評價僅基于患兒課堂反應的正確率，后續希望可通過設計更多元的評價因素為教師提供教學建議。

綜上所述，對ASD患兒采用個訓課干預可有效改善其認知功能和行為狀態，干預效果確切，可在臨床推廣該應用。