任務導向性訓練對周圍神經損傷導致利手功能障礙病人手功能及情緒狀態的影響

李 紅，馬 將，張玉漫，溫超超，趙雅彤，汪 婷

上肢周圍神經損傷后常導致手部運動和感覺功能障礙，直接影響手部功能及外形，對病人生產活動和日常生活均造成嚴重的負面影響[1]，在手功能康復中是一大難點。當周圍神經損傷直接累及利手時，將直接影響病人的工作和勞動能力，加上周圍神經損傷后引起的疼痛、麻木、過敏等，還可能共同導致病人出現焦慮、抑郁等消極情緒，病人的消極情緒會影響治療依從性與疼痛評分[2]，更不利于病人手功能的恢復。目前周圍神經損傷后手功能康復常用的方法有物理因子治療、關節活動度訓練、感覺訓練、肌力和耐力訓練等，但由于周圍神經恢復較慢、康復周期較長、訓練內容較單調等原因可降低病人的依從性，直接影響手功能的預后。任務導向性訓練(task oriented training，TOT)[3]作為一種以日常生活為導向、強調病人主動參與的運動再學習技術，是將康復任務簡易化、細致化、具體化，優化運動技巧，提高病人主動參與性和依從性[4]。本研究將通過具體的、個性化的TOT應用于周圍神經損傷病人，觀察其對利手功能的恢復及情緒狀態的臨床效果，為周圍神經損傷后利手功能障礙病人提供一種安全有效的康復方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年10月于石家莊市人民醫院康復醫學科接受康復治療的30例周圍神經損傷導致利手功能障礙的病人作為研究對象，將入選病人按照隨機數字表法分為TOT組與對照組，每組15例。TOT組脫落2例，共13例完成試驗，其中男8例，女5例；年齡(39.1±2.4)歲；病程(34.6±4.8)d。對照組脫落1例，共14例完成試驗，其中男10例，女4例；年齡(37.6±4.3)歲；病程(32.8±5.6)d。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，所有病人或其家屬均知情且簽署知情同意書，該研究獲得我院倫理委員會批準(倫理編號：2018010)。

1.2 納入標準 有壓迫史或外傷史且經過臨床治療處理后仍遺留有正中神經和/或尺神經和/或橈神經不完全損傷導致的利手功能障礙者；具備下列3項或以上臨床癥狀：觸電樣或燒灼樣疼痛、感覺減退、麻木、乏力、感覺過敏、肌肉萎縮、腱反應消失或減弱；病程<3個月；肌電圖檢查為不完全性神經源損傷。

1.3 排除標準 脊髓前角受損并發生病變者；脫髓鞘性周圍神經病變(多發)者；其他周圍神經病變者；有理療禁忌證或安裝心臟起搏器者；有手術適應證者；合并精神疾患需要藥物干預者；臨床診斷發現神經斷裂，肌電圖檢查顯示神經發生完全性損傷者。

1.4 脫落標準 各種原因導致中途不能完成評估和治療者，中途進行精神藥物干預者。

1.5 治療方法 TOT組及對照組均給予常規治療。TOT組在常規治療基礎上給予TOT，每周進行5次，連續12周。

1.5.1 常規治療 包括藥物治療以及常規康復措施，常規康復措施以關節活動度訓練、肌力訓練、物理因子治療、支具矯治為主。

1.5.2 TOT 本課題組設計的TOT[5]結合了周圍神經的解剖結構與生理功能，將多種感覺刺激與運動訓練充分結合，按照神經損傷程度和恢復規律進行個體化設計，從易到難，循序漸進。第一階段：準備活動，具體是治療師利用毛刷分別快速刺激手部的尺神經、正中神經、橈神經皮支分布區域，先健側后患側，先睜眼，后閉眼，由近到遠，刺激強度由輕到重，5～8 min；第二階段：手指操，根據指導口令和示范動作，健手輔助患手做各個關節最大范圍的牽伸訓練，每次在最大位置保持3～5 s，每個動作重復3～5次，共8 min，先由被動全范圍牽伸逐漸過渡到主動輔助到最大位置，最后為主動到最大位置；第三階段：個體化任務，根據周圍神經損傷的部位和程度個體化選擇輔助/主動/抗阻模式的任務，將感覺和運動訓練相結合，循序漸進，所用物品可由大到小、由輕到重逐漸過渡，給予的感覺刺激由輕到重，所設任務可逐漸增加難度、速度和阻力等，15～20 min。

1.6 檢測指標

1.6.1 手功能恢復等級評定 在治療前、治療12周后均由同一名康復治療師，采用感覺功能分級、運動功能治療效果評估兩組病人利手手功能恢復情況。所有病人均經英國醫學研究會(BMRC)周圍神經損傷后的運動功能恢復等級及周圍神經損傷后感覺功能恢復等級評定[6]，S1：在支配區內皮膚痛覺恢復；S0：在支配區內仍無感覺，感覺無恢復；S2：在支配區內皮膚痛覺和觸覺有一定程度的恢復；S3：在支配區內皮膚痛覺和觸覺完全恢復，以前可能出現的反應過度現象消失；S4：完全恢復。M0：無肌肉收縮；M1：在近端肌肉中恢復到有可覺察到的肌肉收縮；M2：在近端和遠端肌肉中均恢復到有可覺察到的肌肉收縮；M3：無論在近端還是遠端肌中，所有重要肌肉均恢復至有足夠力量對抗阻力的程度；M4：功能恢復如M3，除此之外，能進行所有協同和獨立運動。分為優 (M4S3以上)、良(M3S3)、中(M2S2)、差(M0-1S0-1)4 級。

1.6.2 疼痛評定 在治療前、治療12周后采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[7]評估病人疼痛變化情況。

1.6.3 情緒狀態評定 在治療前、治療12周后采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[8]測評病人的情緒狀態。SAS評分≥50分提示病人存在焦慮狀態，SDS評分≥53分提示病人存在抑郁狀態。

2 結 果

2.1 兩組手功能恢復等級比較(見表1)

表1 兩組手功能恢復等級比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人情緒狀態及VAS評分差值比較 治療前，兩組SAS評分、SDS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組SAS評分、SDS評分均低于治療前，且TOT組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；TOT組VAS評分治療前后差值高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人情緒狀態及VAS評分差值比較 單位：分

3 討 論

“運動再學習”理論[9-10]指出，TOT能夠激發病人訓練動機，不僅能夠激活運動中肌肉期前收縮，同時可結合適當的內部、外部反饋，最終改善病人運動功能。賈杰[11]提出“中樞-外周-中樞”閉環康復理論，通過一系列的外周干預措施不斷向中樞神經輸入多種運動和感覺刺激，或者是通過強化訓練正確的運動模式以促進中樞神經系統重塑，促進中樞神經系統損傷后手功能康復。TOT以“運動再學習”理論和“中樞-外周-中樞”閉環康復理論為基礎，更多的應用于中樞神經系統損傷，其最大特點[12]是將日常功能性動作與康復訓練內容相結合，設定特異性的任務，通過不斷重復具體任務來改善功能狀態，因此，在中樞神經系統損傷中取得了良好效果。

近年來研究表明，周圍神經損傷后不僅直接導致外周所支配區域運動、感覺功能異常，同時中樞系統整個神經軸均可出現可塑性改變，涉及組織、分子、基因各個層面，也會引起大腦功能的重塑，雖然對于周圍神經損傷后中樞重塑的整體機制目前尚不明確，但研究認為中樞重塑在周圍神經損傷后的功能恢復中起重要作用[13-15]。TOT不僅能夠激活中樞神經系統網絡，重塑腦功能，增加中樞對外周的控制，同時也能增加外周骨骼肌含量，增強肌力，提高運動的協調性，進而改善整體功能障礙[16-17]。課題組前期研究發現，TOT能夠增加受損周圍神經肌肉的興奮度，縮短潛伏期，促進周圍神經再生，同時明顯增加關節活動范圍，顯著改善周圍神經損傷病人的手功能[5]。同時有研究指出，以上肢特定的運動任務訓練不應集中在上肢運動訓練，應以感覺、運動聯合康復訓練為重點，將二者充分結合才能取得良好效果[18]。因此，本研究設計的TOT是利用中樞重塑治療手功能障礙原理，同時按照外周神經分布、支配區域以及作用特點，個體化設計針對性的漸進式TOT，不僅強調多種感覺刺激的輸入，同時將感覺刺激、外周運動輸入與日常生活實用性動作相結合，重視病人的主動參與以及完成度，訓練中將實際的訓練任務簡易化、細致化、具體化，由易到難，循序漸進，并設計具體進階目標，關注病人的情緒，加強鼓勵和正向引導，增加病人的興趣和成就感。

現有研究較多關注周圍神經損傷導致的運動功能障礙和感覺功能異常，但較少關注周圍神經損傷病人的情緒狀態，而對于利手發生手功能障礙病人的關注更少。周圍神經損傷病人出現焦慮、抑郁等情緒狀態的原因：一方面，利手功能障礙直接影響手部的使用能力以及病人的工作和勞動能力，更易影響情緒狀態；另一方面，周圍神經損傷后伴隨的麻木、疼痛、感覺異常等情況也會影響病人的情緒狀態，有研究表明，慢性疼痛會直接導致病人出現負面情緒，影響生存質量，嚴重者甚至影響睡眠，直接影響預后[19]。本研究結果顯示，TOT組治療后優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，TOT組治療后SAS評分、SDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因：一方面，個體化的TOT融入了多種感覺刺激訓練，能夠有效促進病人手部感覺的恢復，緩解疼痛、麻木等異常感受，減少不愉快的體驗；另一方面，TOT能夠改善手功能障礙，提高病人依從性[20]，增加康復信心，進而緩解不良情緒。

綜上所述，TOT能夠改善周圍神經損傷后利手功能障礙，促進運動和感覺功能的恢復，減少疼痛，有效緩解抑郁和焦慮狀態，是一種安全有效的治療方法。但本研究因樣本量較小，缺乏較客觀肌電圖評測，且未長期隨訪，日后研究應增加樣本量、細化評測方法并進行長期隨訪，全面關注其功能和情緒狀況，了解周圍神經損傷后中樞重塑規律，開發新的治療策略，全面促進周圍神經損傷后手功能的恢復。