冷凍球囊導管消融治療心房顫動術中并發癥的處理及相關策略

劉建萍

心房顫動是目前發生率非常高的一種心律失常類型。近年來，導管消融術在心房顫動治療方面發揮著不可替代的重要作用[1]。心房顫動導管消融術包括冷凍消融和射頻消融術，二者采用了不同的能量消融形式，均以肺靜脈電隔離為治療基礎。而冷凍球囊導管消融術是針對肺靜脈電隔離的獨特手術方式，治療心房顫動具有良好的有效性及安全性，已在臨床中得到了廣泛應用。但在術中仍有相關并發癥發生，因此，要對病人可能出現的并發癥采取針對性處理，以確保手術的安全性。本研究旨在探討針對性相關模式在冷凍球囊導管消融治療心房顫動中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年10月我院收治的84例心房顫動病人，隨機分為對照組和觀察組，每組42例。對照組，男22例，女20例，年齡43～72歲；觀察組，男24例，女18例，年齡42～71(58.2±3.7)歲。兩組病人基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 ①病人及其家屬均明確熟知本次研究過程以及研究目的及相關內容；②符合心房顫動的診斷標準；③術前經食管超聲心動圖檢查未發現左心房血栓；④采用左心房肺靜脈CT血管成像(CTA)明確各支肺靜脈口徑；⑤經醫生治療團隊決策需要采取冷凍球囊導管消融術。

1.3 排除標準 ①合并肺靜脈狹窄畸形的病人；②合并左心房血栓的病人；③不符合心房顫動冷凍球囊導管消融術治療指證的病人；④有其他手術禁忌證的病人；⑤有精神疾病的病人；⑥有認知和溝通障礙的病人。

1.4 方法 兩組病人均接受冷凍球囊導管消融治療，其中對照組病人應用常規相關處理模式，觀察組病人則應用針對性相關模式。

1.4.1 冷凍球囊導管消融術治療方法 所有病人均采用冷凍球囊導管消融術治療，病人取平臥位，使用咪唑西泮安定、芬太尼持續靜脈泵入，誘導病人達到深度鎮靜。常規消毒鋪巾，穿刺左股靜脈，置入可調節冠狀竇電極和起搏電極。經交換導絲，向左心房放置可調彎12Fr鞘管。經可調彎鞘管向左心房送入帶有Achieve電極的冷凍柜球囊。將Achieve電極直接傳送至靶肺靜脈之中，在肺靜脈左心房前庭位置，在X線透視下對肺靜脈前庭進行封堵，封堵完全后，進行冷凍消融，有效冷凍時間為180～360 s。冷凍過程中多導儀監測肺靜脈電位，確認肺靜脈電隔離。在左上肺靜脈和左下肺靜脈冷凍過程中，采取針對并發癥的相關策略，如密切觀察病人心率、血壓及病人癥狀，隨時準備以600～1 200 ms通過右室起搏電極進行右室起搏，避免迷走神經反射導致心率減慢、血壓降低，進而引起病人出汗、惡心、嘔吐等癥狀。在右上肺靜脈和右下肺靜脈冷凍過程中，通過向鎖骨下靜脈和上腔靜脈交界膈神經位置的起搏電極導管，采用10～20 mA、1 500～2 000 ms持續起搏膈神經，密切觀察膈肌跳動幅度及節律，避免造成膈神經損傷。如果膈肌運動減弱甚至消失，或膈肌跳動節律與起搏節律不一致時及時結束冷凍消融，避免造成膈神經損傷。觀察冷凍球囊溫度避免降至-60 ℃，避免冷凍溫度過低造成過度損傷及心房食管瘺發生。同時觀察肺靜脈電位，若發現病人肺靜脈-左心房傳導恢復，再次消融，以降低心房顫動復發率。

1.4.2 相關處理 對照組病人給予常規處理，術前進行健康教育，評估病人病情，完善術前準備，術中監測生命體征，術后安全送回病房，注意觀察術后恢復效果，開展康復等。觀察組病人針對可能出現的并發癥運用針對性策略。在房間隔穿刺過程中，病人為基礎鎮靜麻醉，呼吸幅度變化及肢體活動會影響穿刺成功率，術前需和病人明確溝通，術中如病人呼吸幅度較大，可床旁安撫病人并實時觀察血壓、心律及心率變化，若生命體征不穩定及時終止操作；冷凍左上肺靜脈過程中，有迷走神經反射的危險，及時觀察病人心率、血壓變化，隨時進行右室起搏；冷凍右側肺靜脈過程中有損傷膈神經的危險，如病人出現呼吸困難等主述、影像學下膈肌運動減弱或消失及時終止手術；冷凍消融中評估封堵效果需用大量造影劑，術前確保尿管通暢，術中觀察尿量變化，積極補液促進造影劑排泄；器械進入體內有血栓形成的風險，左房操作有引起腦卒中的風險，術中監測激活全血凝固時間(ACT)，維持在250～350 s，30 min至1 h根據監測結果補充肝素；術后觀察穿刺點有無血腫，指導病人床上運動患肢。

1.5 評價指標 比較兩組并發癥發生情況、相關醫療體驗舒適度。可能出現的并發癥包括膈神經損傷、慢心律、惡心嘔吐、股靜脈皮下血腫。采用自制相關醫療體驗舒適度問卷評估滿意度，總分100分，非常滿意：80～100分；滿意：60～79分；不滿意：<60分。

2 結 果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率為4.76%，低于對照組的23.81%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人對相關醫療體驗舒適度滿意情況比較 觀察組總滿意率為95.24%，高于對照組的71.43%(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人相關醫療體驗舒適度比較 單位：例(%)

3 討 論

冷凍球囊導管消融術是一種比較先進的介入治療方法，對于心房顫動的治療有較好的效果。不過在手術過程中，可能會發生一定的并發癥，如果處理不當，會對病人生命安全造成威脅。所以在手術中要做好相關處理，嚴密監測，針對可能發生的并發癥積極應對，有效處理，以保證手術安全。冷凍能量和射頻能量相比，對于組織具有不同的損毀機制。在消融過程中，冷凍能量能夠減少對組織基本結構的破壞，所以從理論上來說能夠減少并發癥的發生。現階段，在心房顫動治療過程之中，冷凍球囊導管消融已經獲得了較為突出的治療成果，并且還可以充分保證手術的安全性[2-3]。不過作為一種手術形式，術中一些并發癥仍是難以完全避免的[4]。及時有效地對并發癥進行處理及術中采取相關對策，可以減少并發癥的發生，提高手術的安全性。

3.1 并發癥的處理 所有病人均采取冷凍球囊導管消融術治療心房顫動，多數病人采用28 mm冷凍球囊治療，少數病人因右下肺靜脈隔離不充分而采用23 mm冷凍球囊治療[5]。有病人在進行左上肺靜脈隔離的過程中發生慢心律的情況，心率下降為40～45次/min。這可能是迷走神經反射引起的，主要發生在左上肺靜脈凍結過程中。使用右心室起搏電極進行1 000 ms起搏，復溫解凍后心率恢復正常。部分病人術后用氟馬昔尼針喚醒，出現惡心、嘔吐等并發癥[6]。同時使用甲氧氯普胺(胃復安)針10 mg止吐，使用注射用艾司奧美拉唑鈉(耐信)40 mg靜脈注射，以抑酸保護胃黏膜治療。保證4～6 h的禁食時間，根據病情采取術后補液治療。有些病人的并發癥表現為股靜脈皮下血腫，術后將鞘管取出，進行20 min的按壓，同時加壓包扎彈性繃帶12 h[7]，將繃帶拆除后，可見血腫消失。此外，所有病人均未發生肺靜脈狹窄、心房食管瘺、心臟壓塞、心包積液等并發癥。

3.2 相關策略 術前對病人進行訪談，詳細說明整個手術過程中需要注意的事項，介紹手術方法，使病人積極配合手術[8]。進入手術室后常規建立靜脈通路，連接各種儀器導管并妥善固定，準備齊全急救用品，檢查急救設備完好[9]。房間隔穿刺成功后，靜脈注射普通肝素100 U/kg，并根據ACT變化調整用量，維持ACT在250～350 s。對左肺靜脈冷凍消融中，注意觀察膈神經損傷的可能，若出現損傷隨時終止消融。如病人出現舌根后墜，及時使用口咽通氣管，確保呼吸道暢通；若聽診發現痰鳴音，及時予以吸痰處理；若由于麻醉藥引起呼吸抑制，采取氣管插管或呼吸機輔助呼吸[10-12]。對術中出現的并發癥采取相應的處理措施，最大限度保證病人手術安全。此外，定期進行培訓，提高專業技能水平，制定術中搶救應急流程，從而更好地處理各種術中突發狀況，減少手術并發癥，保證手術安全。

綜上所述，對于心房顫動病人的導管消融治療，冷凍球囊導管消融術具有良好的療效，但術中仍有可能發生各種并發癥，需要采取針對性的相關措施及對策，以減少并發癥的發生，提高手術安全性。