山西省154所醫院腦卒中診治能力現況調查

李 莉，王 超，胡風云，劉 毅

腦卒中是我國居民主要的死亡原因[1-2]，也是導致軀體功能殘疾的首要原因[2]。我國腦卒中現患人數約1 300萬人，造成的經濟負擔每年高達400億元，已成為全球腦卒中危害最嚴重的國家之一[3]。一項我國腦卒中疾病負擔的橫斷面調查研究顯示，2012年—2013年腦卒中年齡標化年患病率、年發病率分別為1 114.8/10萬和246.8/10萬，地域分布呈現出“北高南低，中部突出”的特征，北部和中部地區的腦卒中負擔最重，出現“中國腦卒中帶”[4]。山西省地處華北，是腦卒中高發區域，因此，如何降低腦卒中的發病率、死亡率、致殘率，已成為山西省公共衛生事業的重大挑戰。而組織架構健全、運轉有效的腦卒中救治體系可以極大地提高腦卒中診治效率及預后[5]。本研究通過調查山西省11個地市各主要醫療機構腦卒中相關科室建設情況及所能夠開展的腦卒中重要診療技術，了解目前山西省腦卒中的診治能力，為進一步制定腦卒中工作計劃和進行基層腦卒中診治技能培訓提供科學依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調查山西省11個地市、119個縣區二級以上的綜合公立醫院，時間截至2018年8月31日。

1.2 調查方法與內容 本調查為現況調查與回顧性調查相結合，由各醫院神經科醫師對本單位數據進行調取，然后在規定時限內將數據匯總上報。調查內容：①醫院一般情況，包括醫院等級，床位數，是否設置神經內科、神經外科，科室床位數及科室醫生人數；②是否能完成CT、磁共振成像、腦血管檢查項目；③是否建設腦卒中急診綠色通道，能否靜脈溶栓，能否動脈取栓，能否針對腦卒中開展手術治療；④是否能開展腦梗死開顱手術、腦出血血腫清除手術、腦出血微創引流手術、腦動脈瘤夾閉、介入栓塞手術；⑤2017年1月—2018年8月腦卒中病人資料。

1.3 質量控制 所有調查由專人對調查資料進行逐項核查，如發現問題及時糾正，不合格者要求重新調查。

2 結 果

共匯總收集到山西省11個地市、99個縣區、154所二級甲等及以上綜合醫院的數據，有20個項目未能在規定的時限內進行上報，調查地市覆蓋率100.0%，縣區覆蓋率83.2%(99/199)，共調查154所醫院，其中三級醫院39所(25.3%)，二級甲等醫院115所(74.7%)。

2.1 神經科設立情況 154所醫院中未設立神經內科、神經外科的醫院分別為24所(15.6%)、50所(32.5%)，這些醫院大多數位于國家級或省級貧困縣區，交通不便，經濟落后；設立神經內科、神經外科的醫院分別為130所(84.4%)、104所(67.5%)，單一醫療機構神經內科床位數最多設置達到220張，神經外科達到120張。

154所醫院床位數共計75 255張，神經內科、神經外科床位數共計12 046張(16.0%)，其中神經內科床位數8 138張(10.8%)，神經外科床位數3 908張(5.2%)。神經內科、神經外科醫生總數為2 405人，醫生床位數比例為1∶5.01。

2.2 能進行CT檢查和核磁共振檢查情況 154所醫院中可以實現24 h CT平掃比例為100.0%，可以實現24 h磁共振成像檢查者76所(49.4%)。

2.3 腦卒中急診綠色通道建設情況 154所醫院中130所已經開展了腦梗死急性期靜脈溶栓治療，占84.4%；有62所醫院配備神經科可以使用的數字減影血管造影(DSA)機，占40.3%；其中有30所醫院已經開展腦梗死急性期動脈溶栓或機械取栓治療，占19.5%。但是，有相當一部分醫院年溶栓例數偏少，接受調查醫院中2017年度僅有36所(23.38%)醫院每年溶栓例數超過20例。同時，機械取栓治療也僅有10所醫院開展，占6.49%。各地級醫院市開展腦卒中急診血管開通治療情況見表1。

表1 山西省各地市級醫院腦卒中急診血管開通情況 單位：所

2.4 腦卒中手術開展情況 154所醫院中87所(56.4%)能夠開展腦梗死開顱手術治療，67所(43.6%)尚未開展；131所(85.1%)醫院能夠開展腦出血血腫清除手術或腦出血微創引流手術，23所(14.9%)尚未開展；39所(25.3%)醫院能夠開展腦動脈瘤夾閉或介入栓塞手術，115所(74.7%)尚未開展。

2.5 各醫院腦卒中中心建設情況 截至2018年8月31日，154所醫院中有32所醫院是國家衛健委腦卒中防治工作委員會高級腦卒中中心或腦卒中防治中心單位，占20.78%；院內設有腦卒中中心的醫院60所，占38.96%。

3 討 論

腦卒中防控的國內外經驗表明，構建和充實專業、高效的腦卒中組織管理模式具有重要意義，能明顯降低腦卒中的發病率、死亡率、致殘率和復發率，減輕腦卒中所導致的巨大社會負擔[6]。從我國近年來的規劃來看，國家衛健委腦卒中防治工作委員會通過建設高級腦卒中中心和腦卒中防治中心的舉措，構建我國的腦卒中防控體系，力爭扭轉腦卒中發病率的增長趨勢。山西省作為腦卒中高發省份之一，在腦卒中的防控方面做了積極探索[7-8]，配合國家建設腦卒中中心體系的同時，也積極構建區域性的腦卒中中心聯盟體系，加快夯筑腦卒中防控基礎。山西省的醫療基礎相對落后，各個地區資源配置也不平衡，了解山西省目前的腦卒中診治水平和條件對指導下一步的腦卒中防控工作具有重要意義。

本次調查的154所醫療機構，分布在山西省11個地市，涵蓋了119個縣區中的99個縣區，同時涵蓋所有的三級綜合醫院及大多數的二級公立醫院，具有充分的地域代表性，所收集的數據能夠較好反映山西省腦卒中醫療現狀。

從數據看，所調查醫院的總床位數為75 255張，而神經內科、神經外科總床位數為12 046張，占16.01%，表明神經內科、神經外科當前所占醫院權重很大，也進而說明神經內科、神經外科的主要住院疾病病種腦卒中防控的重要性。154所醫院設立神經內科、外科的醫院分別為130所(84.4%)、104所(67.5%)，單一醫療機構神經內科床位數最多設置達到220張，神經外科達到120張，但同時還有24所醫院未設置神經內科，50所醫院未設置神經外科，分別占15.6%和32.5%，這些醫院大多數位于國家級或省級貧困縣區，交通不便，經濟落后，表明山西省衛生資源配置和發展不平衡。當前神經內科、神經外科醫師總數為2 405人，醫生床位比為1∶5.01，單純從數量上評價神經科醫生配置明顯不足，神經內科、外科醫生負擔沉重，尤其是基層醫療機構更是如此。進一步深入分析，山西省神經內科、神經外科高水平和技術精湛的專科醫師人員偏少，嚴重制約腦卒中救治技術的推廣和實施，需要加強培訓，并針對性引進優秀人才補足短板。

通過調查發現，山西省各醫療機構配置的腦卒中基本設備(如CT和磁共振成像)比較齊全，這是政府近年來持續加大醫療投入所取得的成果。在衛生行政部門的科學引導下，各醫療機構建設腦卒中綠色通道的積極性較高，130所(84.4%)已經在開展腦梗死急性期靜脈溶栓治療，30所(19.5%)醫院已經開展腦梗死急性期動脈溶栓或機械取栓治療。但是有相當一部分醫院年溶栓例數偏少，接受調查的醫院中2017年度僅有36所醫院每年溶栓例數超過20例，占23.38%。同時，機械取栓治療也僅有少數醫院開展(10所醫院，占6.49%)。國家衛健委腦卒中防治工作委員會要求所有三級醫院均能開展腦梗死急性期機械取栓治療技術，參加調查的有29所三級醫院還未開展此項技術，需要下大力氣加強此方面工作。

由于腦卒中的急救對時間窗要求嚴格，因此，理想的布局是在不同地域均有適合的醫院能夠開展溶栓、取栓等急救工作，能保證病人在最短的時間內到有條件的醫院進行急救治療。但目前山西省的現實情況是較好的醫療資源主要集中在省會太原，基層醫療機構力量薄弱，尤其是忻州、呂梁、朔州地區，尚沒有能夠開展機械取栓技術的醫療機構。這種布局的不合理必將對腦卒中的有效救治產生影響。

腦卒中的外科治療手段開展情況也不容樂觀。對于大面積腦梗死病人，去骨瓣減壓手術能明顯降低病人死亡率[9]。在腦出血病人中，當出血量大或出血部位關鍵時，手術清除血腫或微創引流排除血腫是當然的治療考慮選項[10]。對于動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人，及時處理動脈瘤能提高病人生存率[11]。對山西省內154所醫院進行調查，有43.6%的醫療機構尚不能開展腦梗死開顱手術治療，有14.9%的醫療機構還不能夠開展腦出血血腫清除手術或腦出血微創引流手術，74.7%的醫療機構尚不能開展腦動脈瘤夾閉或介入栓塞手術。

接受調查的154所醫院均為山西省腦卒中中心聯盟成員單位，但截至調查時限僅有32所(20.78%)醫院是國家衛健委腦卒中防治工作委員會高級腦卒中中心或腦卒中防治中心單位，有60所醫院正在積極申報腦卒中中心。山西省腦卒中流行分布地域廣泛，醫療體系復雜多樣，不同醫院腦卒中救治服務質量和水平參差不齊。因此，應積極構建高效的區域性腦卒中急救網絡[5]。各地市應以高級腦卒中中心和基地醫院為技術指導，合理布局一定數量的區域性腦卒中防治中心，建立區域腦卒中分級救治與區域協作網絡體系[6]。從這個角度來說，腦卒中防控的工作任重道遠。

為抓好山西地區的腦卒中防控工作，探索區域性腦卒中防控經驗，需要結合地區實際，針對性地制定計劃，以推動腦卒中中心聯盟建設為抓手，鼓勵申報國家衛健委腦卒中防治工作委員會高級腦卒中中心和腦卒中防治中心為目標，從優化衛生資源布局、健全科室設置、配足專業人才、開展關鍵技術等方面，實現有效控制腦卒中的中長期規劃藍圖。

其他參與研究人員：李偉榮(太原市中心醫院)，崔志剛(大同市第三醫院)，齊玉珍(朔州市人民醫院)，馬麗平(忻州市人民醫院)，王會兵(陽泉煤業集團總醫院)，鄭?；?晉中市第一人民醫院)，郭學英(汾陽醫院)，王玉芬(長治醫學院附屬和平醫院)，許麗娜(晉城市人民醫院)，陳春萍(臨汾市人民醫院)，喬彥生(運城市中心醫院)。