把控后勤外包業(yè)務(wù)風險，內(nèi)審助力醫(yī)院發(fā)展

丁菡容，劉娜，劉海蓉

（青島市中心醫(yī)院，山東 青島 266042）

為了推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好地為人民提供全方位全周期健康服務(wù)，在管理上實現(xiàn)由粗放型向精細化轉(zhuǎn)變，醫(yī)院將非核心業(yè)務(wù)如后勤保障工作外包給專業(yè)的社會服務(wù)公司，由專業(yè)管理人員帶領(lǐng)專業(yè)人員，為臨床提供全面專業(yè)化服務(wù)，使醫(yī)院從繁雜的事務(wù)中解脫出來，專注于衛(wèi)生事業(yè)，從而提高醫(yī)療核心競爭力。醫(yī)院外包業(yè)務(wù)就是所謂的商務(wù)流程外包，商務(wù)流程外包（Business Pro-cess outsourcing，簡稱BPO）是將本方商務(wù)流程中的部分或全部的非核心流程交由另一方操作，從而降低成本，提高服務(wù)效率，保證服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院將非核心業(yè)務(wù)后勤保障服務(wù)如保潔、洗衣、配送、餐飲、勞務(wù)派遣等外包給社會專業(yè)公司進行操作管理，形式有半托管式、全托管式，各有其特點［1］，根據(jù)合同按月結(jié)算。

醫(yī)院雖然不再對外包業(yè)務(wù)進行直接管理，但是后勤保障運行的重要性、防控意義，以及大額費用支出等決定了醫(yī)院不能袖手旁觀，因此加強對其的監(jiān)督管理成為醫(yī)院管理的重要部分。監(jiān)管主要包括日常管理和監(jiān)督管理兩個層面。日常管理主要是后勤保障部門的管理考核、臨床科室的直接管理和其他職能部門如護理部、院感的協(xié)管等等，監(jiān)督管理主要是醫(yī)院審計部門的專項審計等監(jiān)督管理。文章從監(jiān)督管理審計的角度切入，分析醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的風險點及防控措施。審計科需要制定外包業(yè)務(wù)的審計計劃，履行審計監(jiān)管的職責，并實施后勤外包業(yè)務(wù)的全面審計。

一、審計的情況

針對后勤的外包業(yè)務(wù)，可以從兩個審計風險點切入。一是采購過程是否合規(guī)。二是后勤外包業(yè)務(wù)后的合同執(zhí)行情況。

（一）采購過程是否依法合規(guī)

審計的主要依據(jù)有《政府采購法》《山東省政府采購內(nèi)部控制規(guī)范》《市2020年政府集中采購目錄及限額標準》以及單位的《招標采購管理制度》等等。

依據(jù)政府采購制度及本單位的內(nèi)控管理情況，后勤外包業(yè)務(wù)屬于政府集中目錄范圍，應該納入政府采購預算，不能做無預算或超預算的采購。要根據(jù)實際情況科學編制預算，不要虛報，政采預算應該編準、編實、編細。由于保潔、洗衣等外包業(yè)務(wù)的年支出都屬于大額資金使用，考察、申請及審批手續(xù)是否規(guī)范，要看是否經(jīng)過集體決策，并查看當時的會議紀要或黨委會紀要等。

關(guān)于大額的外包業(yè)務(wù)是否按照規(guī)定進行集中采購，采購的過程是否依法規(guī)范，包括是否合理選擇正確的政府采購方式和代理機構(gòu)，杜絕拆分項目和規(guī)避公開招標，是否按照規(guī)定在媒體上發(fā)布采購信息，是否及時與中標商簽訂合同，合同的內(nèi)容是否與招投標文件相符，采購文件檔案是否保存完整等等。對于不符合規(guī)定的行為提出審計意見及建議，督促醫(yī)院及時整改。

（二）外包業(yè)務(wù)的合同執(zhí)行情況

外包業(yè)務(wù)的合同執(zhí)行情況是審計的關(guān)注重點。審計的主要依據(jù)就是雙方簽訂的合同及招投標文件、公司制定的各項相關(guān)規(guī)章制度、雙方協(xié)商的會議紀要等。重點是審查外包業(yè)務(wù)的合同執(zhí)行情況及服務(wù)的質(zhì)量。通過詢問、觀察、統(tǒng)計分析等方法對外包業(yè)務(wù)運行狀況進行現(xiàn)場審計，審核評價接受委托的外包公司服務(wù)的實際完成情況是否達到招標文件規(guī)定或合同約定目標，是否按照標準專業(yè)流程進行操作等。以下是在各項后勤外包業(yè)務(wù)中審計監(jiān)督應關(guān)注的重點、采取的方法措施，以及公司容易出現(xiàn)的管理問題等。

第一，外包保潔情況。公司為醫(yī)院提供保潔服務(wù)，并按照標準化程序操作。審計重點是保潔員人數(shù)。公司為了追求利潤的最大化，可能會減少成本，或者因為客觀原因如新冠肺炎疫情等，招不到合適的工人，出現(xiàn)一人多崗的現(xiàn)象，人數(shù)達不到合同人數(shù)。針對這種情況，審計應該對其進行突擊檢查，清點實際到崗人數(shù)。近來因為疫情，也可抽查第三方實際核酸檢測人數(shù)作為參考。如果公司確實提供服務(wù)人數(shù)不足，建議按照規(guī)定配足人數(shù)，或者醫(yī)院在支付費用時根據(jù)實際人數(shù)按比例扣除。

對于保潔數(shù)量質(zhì)量的審計，如工作范圍、操作規(guī)范、衛(wèi)生達標要求等，可以采取問卷調(diào)查結(jié)合現(xiàn)場檢查的辦法。根據(jù)需要設(shè)計調(diào)查問卷，對擦窗次數(shù)、空調(diào)清洗、地面打蠟等情況都要進行調(diào)查，要求臨床醫(yī)護人員實事求是地填寫，審計是否完成合同或招標文件約定的工作量。現(xiàn)場除了查看科室的清潔日常衛(wèi)生狀況，有無衛(wèi)生死角、是否進行垃圾的清運等以外，還要詢問保潔人員保潔流程及消毒液配比標準等問題，以了解員工是否進行了規(guī)范化培訓操作，從而監(jiān)督公司的管理情況。可邀請院感科的同志進行專業(yè)講解及檢查，并現(xiàn)場整改。

審計公司對醫(yī)院的資產(chǎn)投放情況，對招標約定設(shè)備工具等進行全面清點。比如自動打磨機、掃地機等配置不夠，或者用老舊破損的設(shè)備頂替以應付醫(yī)院等，這會影響工作人員的作業(yè)效率，降低服務(wù)質(zhì)量。因此應根據(jù)合同要求公司配齊相應設(shè)備工具，提高工作效率。

第二，外包餐飲情況。餐飲公司為醫(yī)院職工提供工作餐，為病人提供營養(yǎng)餐，承諾對食堂進行改造裝修等。本著食材安全為第一位，審計監(jiān)管要重點關(guān)注餐廳使用的面粉、花生油、肉類、菜蔬等食材的品牌，了解餐飲的制作流程及餐廳衛(wèi)生消毒狀況。有些公司往往在糧油菜蔬的品牌上鉆空子，實際使用的很有可能與合同招標所承諾的品牌不相符，因此可以查看采購原料的原始發(fā)票憑單、實際用量是否與采購數(shù)量相匹配等，防止掛羊頭賣狗肉。如果品牌不符，依據(jù)投標文件，醫(yī)院應要求公司使用投標時承諾品牌的油和面，或者更換醫(yī)院認可品牌的油和面。

查看食堂為職工提供的套餐品種是否達到投標文件中的標準。為病人提供的營養(yǎng)餐，送餐到床服務(wù)是否真正實現(xiàn)，同時關(guān)注餐飲價格，尤其是營養(yǎng)餐是否高于周邊市場物價水平，堅決不能脫離物價監(jiān)管。另外，公司留存在醫(yī)院的保證金應盡量大于醫(yī)院辦理餐卡的月末余額，以免公司離場醫(yī)院墊付資金，或者引起醫(yī)院與就餐者的糾紛。

公司承諾對餐廳的投資裝修可以協(xié)商委托第三方審計，做到公平公正，審計工程質(zhì)量是否達到標書中承諾的標準質(zhì)量，防止公司偷工減料、虛報工程量等。

第三，外包洗衣審計情況。外包洗衣承包醫(yī)院范圍內(nèi)棉麻等織物的收取、分類、消毒、洗滌、熨燙、縫補、發(fā)放等全過程工作。審計科參觀了洗衣房，了解洗衣流程、管理情況等，查閱了后勤保障部門對洗衣公司的考核管理情況，并抽查復核了洗衣數(shù)量。管理風險點主要在于衣物收取的清點數(shù)量情況，部分科室基于院感要求沒有合適的場地人工進行數(shù)量清點，洗衣數(shù)量不清，造成織物短缺。因此，要求部門建立織物的明細賬，按時清查數(shù)量。最好的辦法是公司實現(xiàn)電子信息化管理，在衣物上縫制芯片，衣物交接數(shù)量不僅清楚可查，而且符合院感要求。另外，要注意復核洗衣數(shù)量時所用的計量單位，如拖鞋計量單位用只還是雙，以免出現(xiàn)費用的出入。對于多收取的費用，自然是根據(jù)合同及招標文件將多計的款項退回醫(yī)院。

第四，外包配送陪檢服務(wù)情況。醫(yī)院經(jīng)過衛(wèi)健委招標與勞務(wù)公司簽訂中央配送協(xié)議，包括藥品、化驗標本運送、輪椅平車陪檢、部分物資運送、司梯值守、門診服務(wù)臺服務(wù)等。首先電話詢問負責人及護士長或者現(xiàn)場查看配送人員的到崗情況，陪檢各護士站有交接表的簽字情況。外包配送容易出現(xiàn)的問題主要有兩點：一是陪檢范圍不全面的問題。由于配送人員不足，部分區(qū)域暫未開展病人陪檢服務(wù)，如醫(yī)院10層以上暫未開展陪檢服務(wù)，依據(jù)合同規(guī)定，公司應全面開展陪檢服務(wù)，為患者提供方便。二是配送人員所使用消耗品的問題。部分配送人員從醫(yī)院領(lǐng)取一次性口罩、帽子、手套、鞋套、手消液等，依據(jù)合同規(guī)定，運送推車、運送器具等消耗品應由公司自己提供，因此建議外包公司自己提供消耗品或者在醫(yī)院領(lǐng)用后結(jié)算費用時予以扣除。

第五，外包勞務(wù)派遣人員崗位問題。公司為醫(yī)院派遣護工，協(xié)助臨床科室進行工作，并收取管理費。最主要的問題是一人多崗現(xiàn)象，公司按照崗位收取醫(yī)院管理費，而并非按照人數(shù)，這種現(xiàn)象造成公司可以重復收取管理費，管理費虛高。例如，科室確定2至3人崗，僅1人兼任，公司收取2～3人的費用而不是1人的管理費。另外還有護工兼職保潔的現(xiàn)象，會使服務(wù)質(zhì)量得不到保證。以上做法不符合合同的規(guī)定。醫(yī)院應根據(jù)各科的實際情況，重新確定崗位人數(shù)及價格。如果科室確實需要設(shè)置多崗，就要保證到崗人數(shù)，保證服務(wù)質(zhì)量?？梢院喜徫坏?，應重新設(shè)崗，以降低管理費用。

第六，外包污水處理問題。公司負責醫(yī)院的污水檢測與處理，使污水排放達到環(huán)保的要求。審計科查看了現(xiàn)場的環(huán)境及污水檢測報告，發(fā)現(xiàn)可能存在以下問題。一是次數(shù)減少。公司在進行污水內(nèi)部檢測時，應該每周檢測兩次水質(zhì)，結(jié)果僅測一次水質(zhì)；二是缺少進水檢測。公司僅進行出水的檢測，未對進水進行檢測，如果出現(xiàn)問題，查找原因困難。以上做法，不符合招標文件中每周檢測兩次、監(jiān)測出水進水的規(guī)定。依據(jù)上述規(guī)定，公司應嚴格按照合同規(guī)定進行操作規(guī)程檢測。

第七，其他需要注意的共性問題。一是審計支付費用時是否按照合同規(guī)定進行付款，付款有無提前時間節(jié)點，付款的金額有無出入。為了有效預防風險，醫(yī)院應對大部分的外包業(yè)務(wù)收取適當?shù)娘L險保證金，以規(guī)避工作中出現(xiàn)的意外狀況所帶來的損失。二是對于以人員崗位結(jié)算費用的外包業(yè)務(wù)，一定要審計清楚人員數(shù)量。部分外包公司的人員流動性較強，如保潔、配送、護工、陪護等，人員變動后，人員信息沒有及時上報給后勤保障部門等相應的管理科室備案，醫(yī)院不能隨時掌握現(xiàn)有的在崗物業(yè)人員情況。建議各管理科室加強人員管理，要求外包公司及時上報變更信息，也希望各外包公司能確保從業(yè)人員的穩(wěn)定性，同時為防疫抗疫工作消除隱患。后勤保障部門應督促公司與勞務(wù)派遣人員簽訂勞務(wù)合同，并督促公司為工作人員購買相應的責任保險等。三是后勤保障部門的質(zhì)量考核問題。后勤保障部門每月對外包公司的業(yè)務(wù)質(zhì)量進行考核評價，考核結(jié)果幾乎都是滿分，無有扣分。經(jīng)詢問，很多考核問卷是外包公司人員直接去找護士長當面評價，礙于人情面子，打的分數(shù)偏高，考核沒有發(fā)揮真實作用。因此，應該由本院管理科室出面實施或者利用信息化無接觸調(diào)查問卷打分，對外包公司進行客觀真實評價，充分發(fā)揮考核作用。四是各臨床科室或后勤管理人員直接監(jiān)督管理不到位。例如，臨床科室或指派的對接外包公司的管理人員不了解具體的管理標準或者招標合同中的條款，如保潔考核標準等，不清楚護工與保潔的職責等，分工不明確，產(chǎn)生扯皮現(xiàn)象，從而影響工作質(zhì)量和效率。建議由護理部、后勤保障部門齊抓共管，明確外包人員的各項職責、流程，將招標文件規(guī)定的各外包人員的職責、考核標準發(fā)放到臨床科室，以便科室加強對外包人員的直接監(jiān)督管理，對業(yè)務(wù)質(zhì)量考核到位，將滿意度評價落到實處。

二、審計評價

通過外包業(yè)務(wù)的審計發(fā)現(xiàn)，其采購過程基本符合程序規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)違反財經(jīng)制度法規(guī)的現(xiàn)象。各公司基本能按照要求履行合同的基本條款，保障了醫(yī)院的后勤服務(wù)，也為患者提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。后勤保障部門安排專人對各業(yè)務(wù)外包公司進行對接管理，每月對各公司進行考核，并按照考核結(jié)果結(jié)算付款。在日常管理中，領(lǐng)導不定期對各外包業(yè)務(wù)進行安全等各方面檢查，加強物業(yè)管理。護理部對護理方面的管理包括對護工的考核；院感科對垃圾清運、織物院感監(jiān)測不定時抽查，對外包業(yè)務(wù)進行日常的監(jiān)管。在結(jié)算付款時，財務(wù)科基本按照規(guī)定付款，未發(fā)現(xiàn)提前墊付或多付的現(xiàn)象。在外包業(yè)務(wù)審計中，大部分護士長反映配送的質(zhì)量較之前有提高，主要反映服務(wù)態(tài)度較好，配送比較及時，對服務(wù)及其公司管理情況表示滿意。公司均已按照合同規(guī)定，向醫(yī)院交付了保證金。

三、審計建議

（一）建議后勤保障部門等主要管理科室、部門加強對外包公司日常的監(jiān)管

派專人與外包公司對接，認真學習相關(guān)制度規(guī)定以及合同和投標文件的要求，提高專業(yè)能力，進行外包管理，規(guī)范流程程序，實現(xiàn)專業(yè)服務(wù)，改善醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，提高患者的滿意度。各管理科室、部門也要加強自身的培訓，豐富專業(yè)知識，采取科學的方法，設(shè)計科學的考核體系，對公司進行日常的溝通管理。

醫(yī)院是一個整體，后勤外包業(yè)務(wù)的順利開展，離不開協(xié)同科室的管理。因此協(xié)同科室也應根據(jù)職責做好管理指導工作，并積極與主管科室溝通，以便公司有效整改。如院感科對織物的抽查、對環(huán)境的院感管理，護理部對護工工作的指導考核等等。

（二）后勤外包服務(wù)最終落腳于職工患者滿意度上

醫(yī)院要定期進行滿意度調(diào)查并反饋于公司，建議公司依據(jù)滿意度結(jié)果整改，為了保障患者的利益，與醫(yī)院形成命運共同體，根據(jù)PDCA閉環(huán)管理，提升服務(wù)品質(zhì)，最終創(chuàng)建患者、職工、醫(yī)院三方共贏的局面［2］。

四、結(jié)語

文章因篇幅有限，每項業(yè)務(wù)審計的細節(jié)無法一一贅述，只能羅列一些筆者認為的重點供大家參考。各外包公司也比較重視審計意見，針對各自存在的問題均進行了整改，在醫(yī)院的監(jiān)管下，公司管理水平不斷提高，服務(wù)質(zhì)量得到保障。同時內(nèi)審也促進了醫(yī)院日常管理科室對外包業(yè)務(wù)的監(jiān)管，使管理更專業(yè)全面、有力度、有深度、有高度?？傊ㄟ^內(nèi)部審計，能夠發(fā)現(xiàn)外包公司管理的內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)，以及管理中存在的問題，從而防范可能風險，消除存在的隱患，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，助力醫(yī)院更好地發(fā)展。