老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生影響因素及ERAS圍術期干預效果

關 凱，王勁東，霍紅軍，陳政宇，方 銳，曹國鵬，胡全文

髖關節置換術是治療老年股骨頸骨折和股骨頭壞死的最有效手段，可通過關節置換快速重建髖關節，達到治療目的[1-2]。然而，臨床實踐發現，髖關節置換術后惡心和嘔吐發生率為20%～83%，在導致患者不適感同時，極易造成吸入性肺炎、傷口裂開、顱內壓升高和電解質紊亂等并發癥，延長住院時間，增加醫療費用，影響患者就醫滿意度[3]。快速康復外科(ERAS)理念利用循證醫學依據優化圍術期措施，旨在減輕患者身心應激狀態，降低并發癥發生率，促進康復。老年髖關節置換術患者術后惡心和嘔吐發生率較高，圍術期基于ERAS的干預措施尤為重要。本研究選取未接受ERAS圍術期干預的老年髖關節置換術172例，分析術后惡心和嘔吐發生影響因素，并選取接受ERAS圍術期干預的老年髖關節置換術89例，比較術后惡心和嘔吐發生率，以期為臨床防治老年髖關節置換術后惡心和嘔吐提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年5月—2020年7月咸陽市第一人民醫院收治的符合納入及排除標準的未接受ERAS圍術期干預的老年髖關節置換術172例作為未干預組，其中男88例，女84例；年齡60～85(72.02±4.56)歲。根據術后24 h有無發生惡心和嘔吐將未干預組分為惡心和嘔吐組(43例,25.00%)及非惡心和嘔吐組(129例,75.00%)兩個亞組。另選取同期該院收治的符合納入及排除標準的接受ERAS圍術期干預的老年髖關節置換術89例作為干預組，其中男46例，女43例；年齡60～85(75.23±3.84)歲。未干預組和干預組性別和年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；②擇期于全身麻醉下行單側髖關節置換術；③美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級；④理解能力正常，有獨立交流能力;⑤患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準:①髖關節手術史者；②嚴重凝血機制異常者；③嚴重肝腎功能障礙，無法耐受手術者；④髖關節化膿性感染者；⑤臨床資料不完整者。

1.3研究方法

1.3.1臨床資料收集：收集所有入選患者臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數、暈動史(包括暈車、暈船和暈機)、吸煙史(每日吸煙>1支，吸煙時間≥1年)、疾病類型、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分、術前靜脈補液量、麻醉方式、術中使用地佐辛、術中使用地塞米松、術中低血壓持續時間、手術時間和術后使用自控靜脈鎮痛(PCIA)。SAS包含20個項目，采用4級評分法，總分<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[4]。SDS包含20個項目，采用4級評分法，1分為沒有或很少時間，2分為小部分時間，3分為相當多時間，4分為絕大部分時間，分值越高抑郁程度越嚴重[5]。術中低血壓根據平均動脈壓(MAP)<60 mmHg判定，術中MAP<60 mmHg持續時間即為術中低血壓持續時間。

1.3.2惡心和嘔吐評估：采用視覺模擬評分法(VAS)對惡心和嘔吐進行評估，以10 cm直尺作為標尺，一端表示無惡心和嘔吐，另一端表示極其嚴重惡心和嘔吐，分為正常(0～2分)、輕度(2～4分)、中度(4～7分)和重度(7～10分)4個等級[6]。

1.3.3ERAS圍術期干預：①建組：由麻醉科主麻醫師、骨科管床醫師、手術室護師和心理咨詢師等組成，均為中級及以上職稱。②循證支持：在數據庫中搜索“老年髖關節置換術”“惡心和嘔吐”“影響因素”“ERAS”和“圍術期干預”等關鍵詞，結合臨床資料，明確誘發術后惡心和嘔吐相關因素，根據相關因素影響程度排列，依次為麻醉方式、高危阿片類藥物使用、暈動史、術中低血壓持續時間、術后鎮痛方式、心理、飲食和行為等。③實施：基于循證支持及臨床經驗制定ERAS圍術期干預措施，征得患者同意后實施。a.術前：健康宣教，多種方式介紹老年髖關節置換術流程及可能出現并發癥、防治措施，及時解答患者疑問，贏取患者信任；進行放松訓練；術前禁飲2 h，禁食6 h，術前2～3 h予含碳水化合物液體500 ml。b.術中：進行麻醉深度監測，盡量使用無創或微創監測措施；術中輸注接近生理的緩沖體系平衡液，根據病因、病程、臨床表現和容量情況等調整補液量及補液速度；麻醉誘導前靜脈注射地塞米松10 mg，采用0.03 mg/kg咪達唑侖、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚和0.5 mg/kg羅庫溴銨靜脈注射進行麻醉誘導，氣管插管后實施機械通氣，以丙泊酚每小時4～8 mg/kg、瑞芬太尼每分鐘0.1～0.2 μg/kg持續泵注，術中維持Narcotrend指數范圍40～60，手術結束前10 min停止泵入瑞芬太尼，靜脈給予非甾體消炎鎮痛藥氟比洛芬酯50 mg橋接鎮痛，同時靜脈注射鹽酸托烷司瓊2 mg；手術室溫度保持在24～25 ℃，同時加強患者體溫監測和管理，注意血糖控制。c.術后：采取多模式鎮痛，術畢采用超聲引導下單次股神經阻滯，指導患者口服塞來昔布膠囊每次200 mg，每日2次；針對惡心和嘔吐進行科學飲食管理和體位指導，并適時給予適當藥物治療，給予營養支持，并囑患者早期進行活動。

1.4觀察指標 采用單因素和多因素Logistic回歸分析對老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生影響因素進行分析，觀察ERAS圍術期干預預防老年髖關節置換術后惡心和嘔吐效果。

2 結果

2.1老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生影響因素單因素分析 惡心和嘔吐組與非惡心和嘔吐組性別、暈動史、吸煙史、SAS評分、術前靜脈補液量、麻醉方式、術中使用地佐辛、術中使用地塞米松、術中低血壓持續時間和術后使用PCIA比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生影響因素單因素分析

2.2老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生影響因素多因素Logistic回歸分析 以老年髖關節置換術后24 h內是否發生惡心和嘔吐(未發生=0，發生=1)為自變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示女性、SAS評分>50分、術前靜脈補液量>500 ml、靜吸復合全身麻醉和術中使用地佐辛是老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生的高危因素，吸煙史和術中使用地塞米松是老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生的保護因素(P<0.05或P<0.01)，見表2。2.3ERAS圍術期干預預防老年髖關節置換術后惡心和嘔吐效果 干預組術后發生輕度、中度和重度惡心和嘔吐分別為3、1和0例，術后惡心和嘔吐總發生率為4.49%；未干預組術后發生輕度、中度和重度惡心和嘔吐分別為15、20和8例，術后惡心和嘔吐總發生率為25.00%。干預組術后惡心和嘔吐總發生率低于未干預組(P<0.01)。

表2 老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生率 目前，髖關節置換術在股骨頸骨折和股骨頭壞死等疾病中的應用效果已得到臨床證實[7]，但髖關節置換術后惡心和嘔吐發生率較高。朱慧杰等[8]研究發現，老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生率為11.03%。本研究未干預組術后惡心和嘔吐發生率為25.00%，明顯高于上述文獻報道，考慮原因與納入對象病情、疾病類型及惡心和嘔吐評估標準存在差異有關。提示老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生率較高。

3.2老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生影響因素 本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，女性、SAS評分>50分、術前靜脈補液量>500 ml、靜吸復合全身麻醉和術中使用地佐辛是老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生的高危因素，吸煙史和術中使用地塞米松是老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生的保護因素。以往研究報道，女性、使用阿片類鎮痛藥、無吸煙史及有暈動史是成人患者術后發生惡心和嘔吐的危險因素[9-10]。分析女性術后惡心和嘔吐發生率較高的原因可能與體內激素水平改變有關。有文獻報道，SAS評分>50分患者圍術期多伴心理及生理應激反應，可釋放大量兒茶酚胺，致使胃排空延遲，同時增強中樞致嘔作用，誘發惡心和嘔吐[11]。金鵬杰和原大江[12]指出，與術前靜脈補液量≤500 ml患者比較，術前靜脈補液量>500 ml患者術后惡心和嘔吐發生率更高，本研究結果與其基本一致。分析其可能與靜脈補液過多引起水和電解質代謝紊亂有關。靜吸復合全身麻醉中有吸入性麻醉藥物，極易對患者嘔吐中樞造成影響，加之此類藥物本身能誘發惡心和嘔吐，導致術后惡心和嘔吐發生率較高。地佐辛引起惡心和嘔吐的機制可能與刺激中樞化學感受器觸發區有關[13]。有學者將地佐辛及安慰劑應用于中年患者，發現術后惡心和嘔吐發生率無明顯差異[14]；而本研究結果顯示術中使用地佐辛是老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生的高危因素，考慮原因與老年患者藥物清除率較低有關。以往研究發現術中低血壓會減少嘔吐中樞血液供應，而人體嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區的化學觸發帶及孤束核上方，缺氧后易發生惡心和嘔吐[15]。然而，本研究并未發現術中低血壓與術后惡心和嘔吐相關，仍需后續研究證實。現臨床上吸煙對惡心和嘔吐的預防機制尚不明確，一般認為與長期吸煙對惡心和嘔吐反射產生了耐受有關。分析術中注射地塞米松是老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生保護因素的機制可能與以下兩個方面有關，一方面是術中注射地塞米松可減少中樞和外周5-羥色胺生成量；另一方面是地塞米松可通過抗炎和抗病毒作用維持正常胃腸運動，發揮止吐作用。

3.3ERAS圍術期干預預防老年髖關節置換術后惡心和嘔吐效果 本研究結果顯示，干預組術后惡心和嘔吐總發生率低于未干預組。提示ERAS圍術期干預可降低老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生率。究其原因，ERAS通過循證支持明確術后惡心和嘔吐相關因素，據此制定干預措施，針對性及專業性更強。術后惡心和嘔吐發生影響因素排序以麻醉相關因素最為突出，故本研究干預組在術前、術中和術后3個階段均采取針對性ERAS干預措施，如術前補充含碳水化合物液體，不僅能緩解患者焦慮和緊張情緒，還能抑制胰島素抵抗，減少麻醉風險；術中麻醉深度監測便于麻醉醫師針對變化調整藥物用量，有助于減少阿片類藥物使用，體溫管理可減輕手術及麻醉應激；術后采取多模式鎮痛可提高鎮痛效果，減少阿片類藥物不良反應。另外，本研究干預組術前還引入健康宣教和放松訓練等心理支持手段，減輕患者焦慮及抑郁程度，以減少術后惡心和嘔吐發生；在飲食和行為等方面指導，從而減少或消除惡心和嘔吐誘發因素。

總之，老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生與性別、吸煙史、SAS評分、術前靜脈補液量、靜吸復合全身麻醉、術中使用地佐辛和術中使用地塞米松密切相關，ERAS圍術期干預可降低老年髖關節置換術后惡心和嘔吐發生率。