處方專項前置審核促進門診合理使用抗菌藥物的實踐

彭懷東　張建盼　吳曉麗　鐘藝　王兆濤　王若倫

中圖分類號 R95;R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）21-2662-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.21.17

摘 要 目的：為藥師參與門診抗菌藥物管理以及促進門診合理使用抗菌藥物提供參考。方法：藥師通過對我院使用的“逸曜合理用藥管理軟件”（簡稱“審方軟件”）原有的抗菌藥物使用規則進行梳理，并根據對抗菌藥物處方進行事后點評發現的問題，重新設置用藥規則、劃分不合理用藥等級、制定警示信息內容、建立輕-中度非復雜感染診斷數據庫，然后采用系統審核與人工審核相結合的方式對門診抗菌藥物處方進行專項前置審核，并通過審方軟件分別統計實施專項前置審核前（2020年第一季度）和實施專項前置審核后（2020年第二、三、四季度）門診抗菌藥物處方的相關數據。藥師分別對2019年12月（實施專項前置審核前）和2020年12月（實施專項前置審核后）的抗菌藥物處方進行事后點評，以評價抗菌藥物處方專項前置審核對促進門診合理使用抗菌藥物的效果。結果：與2020年第一季度實施專項前置審核前相比，2020年第二季度實施專項前置審核后審方軟件對抗菌藥物處方的提示率顯著降低、攔截率顯著升高（P<0.05）。與2019年12月實施專項前置審核前比較，2020年12月實施專項前置審核后門診抗菌藥物處方在所有門診處方中的占比以及抗菌藥物二聯處方在當月所有抗菌藥物處方中的占比、適應證不適宜處方在當月所有抗菌藥物處方中的占比均顯著降低（P<0.01），而抗菌藥物使用合理的處方在當月所有抗菌藥物處方中的占比顯著升高（P<0.01）。結論：藥師結合院情實際建立門診合理使用抗菌藥物的規則，借助審方軟件對門診抗菌藥物處方實施專項前置審核，可促進門診合理使用抗菌藥物。

關鍵詞 抗菌藥物;專項前置審核;門診;藥師

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for the participation of clinical pharmacists in outpatient antibiotics management so as to promote the rational use of antibiotics in outpatient department. METHODS： The pharmacist reset medication rules， classified irrational medication levels， formulated warning contents， and established a diagnosis database of mild to moderate non- complex infections， according to the problems found in the post review of outpatient antibiotics prescription through sorting out the previous rules of antibiotics use in the Yiyao Rational Drug Use Management Software （called “review software” for short） in our hospital. The special pre-review was performed by using combination of system review and manual review. Pharmacists used the review saftware to count the data of outpatient antibiotics prescriptions before （the first quarter of 2020） and after （the second， third and fourth quarters of 2020） the implementation of special pre-review. The post review for antibiotics prescriptions in Dec. 2019 （before the implementation of special pre-review） and Dec. 2020 （after implementation of special pre-review） were performed by pharmacists to evaluate the impact of the implementation of special pre-review on promoting rational use of outpatient antibitics. RESULTS： Comared with before the implementation of special pre-review in the first quarter of 2020， the prompt rate of the review software for antibiotics prescriptions was decreased， and the interception rate was increased after the implementation of special pre-review in the second quarter of 2020 （P<0.05）. Compared with before the implementation of special pre-review in Dec. 2019， the proportion of outpatient antibiotics prescriptions in all outpatient prescriptions， the ratio of bi-antibiotics prescriptions in all antibiotics prescriptions in the same month， the ratio of prescriptions with unsuitable indications in all antibiotics prescriptions in the same month were all decreased significantly （P<0.01）， while the ratio of prescriptions? ? with rational antibiotics use in all antibiotics prescriptions in the same month was increased significantly （P<0.01）. CONCLUSIONS： Pharmacists establishing a rule for rational use of antibiotics in outpatient department based on the hospitals situation， implementing a special pre-review for antibiotics prescriptions with the help of review software， can promote the rational use of antibiotics in outpatient department.

KEYWORDS? ?Antibiotics; Special pre-review; Outpatient department; Pharmacist

2020年國家衛生健康委辦公廳發布的《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》提出，要將抗菌藥物作為醫囑審核和處方點評的重點;對已經建立信息系統的醫療機構，要將抗菌藥物管理的相關要求嵌入到信息系統中，并通過信息化手段實現對處方審核的智能管理[1]。雖然已有較多文獻報道過利用信息系統實現對門診處方的前置審核[2-4]，但關于如何借助信息系統對門診抗菌藥物處方實施專項前置審核，目前多數醫院仍在探索。

《醫療機構處方審核規范》指出，藥師是處方審核工作的第一責任人[5]。雖然《處方管理辦法》和《醫療機構處方審核規范》均明確了藥師具有審方權，但是目前在國內的大部分醫院中，門診藥師的工作仍是以快速調配處方和發藥為主，大部分藥師沒有充足的時間、精力和專業能力來完成處方審核[6]。目前，國內多數醫院對門診處方仍是采取事后點評的方式進行干預，但由于事后點評處方時存在抽樣的隨機性和隨意性、點評標準的主觀性、點評依據的不統一以及干預效果滯后等情況，不能對處方進行全面、實時地監控[7]。因此，從門診藥師中培養一批專門從事審方的藥師，并借助信息化管理手段對門診處方實施前置審核，是提高門診處方合格率和促進門診合理用藥的必然途徑，也是充分發揮藥師專業價值的必然趨勢[8-9]。

我院于2014年引進了“逸曜合理用藥管理軟件”（簡稱“審方軟件”），于2019年成立了門診藥房審方中心和抗菌藥物審方小組。審方小組藥師根據醫藥政策、醫院管理規定、藥物特點及使用原則等，在審方軟件已有規則庫的基礎上，從適應證、用法用量、給藥途徑、相互作用、聯合用藥、注意事項等多個維度設置抗菌藥物的使用規則，并通過審方軟件采用系統審核與人工審核相結合的模式實施處方前置審核，利用審方軟件的提示和攔截功能即時地干預可能存在不合理使用抗菌藥物的處方及醫囑，以促進臨床合理用藥。本文旨在分享我院門診藥師（簡稱“藥師”）應用該審方軟件制定門診合理使用抗菌藥物規則庫的經驗，以及我院實施門診抗菌藥物處方專項前置審核后的成效，為藥師參與門診抗菌藥物管理以及促進門診合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將通過審方軟件收集的我院2019年12月-2020年12月期間的門診所有抗菌藥物處方作為研究對象。

1.2 抗菌藥物處方事后點評中發現的問題

為排查門診抗菌藥物處方中存在的問題，由藥師對我院2019年12月所有抗菌藥物處方進行統計分析和全面事后點評，發現的問題詳見表1。我院2019年12月門診抗菌藥物處方數占當月所有門診處方數的15.37%，而抗菌藥物處方的不合理率為28.64%。點評結果顯示，不合理的抗菌藥物處方主要為適應證不適宜和聯合用藥不適宜，分別占全部不合理抗菌藥物處方數的25.57%、20.06%。藥師對判定為適應證不適宜的處方進一步分析后發現，這部分處方主要是因為無感染診斷或預防用藥診斷開具抗菌藥物。而在無感染診斷或預防用藥診斷的情況下開具抗菌藥物處方時，審方軟件和醫院信息系統（HIS）均無相關提示信息。藥師對聯合使用抗菌藥物的處方進一步分析后發現，其中99.84%的處方為二聯用藥，聯合用藥不適宜的抗菌藥物處方主要分布在泌尿外科、口腔科、婦科、呼吸科等科室，存在的主要問題是聯合用藥依據不足和聯合用藥品種選擇不適宜。其中，對輕-中度感染者開具二聯抗菌藥物處方的現象較為突出;開具2種抗菌譜重疊的二聯處方和不合理聯合使用甲硝唑/奧硝唑的處方也較常見。因此，上述問題是我院制定門診抗菌藥物使用規則和聯合用藥規則時關注的重點。

1.3 門診合理使用抗菌藥物規則的制定

針對2019年12月抗菌藥物處方事后點評中發現的問題，審方小組藥師在審方軟件中設置了相應的規則來限制醫師不合理開具抗菌藥物處方，設置的具體使用規則及對應的警示等級見表2。其中，4級不提示給醫師，僅為藥師統計分析用;5級為一般提示信息，僅提示給醫師，由醫師決定是否仔細閱讀和處理，醫師可直接提交處方;6級為警示信息，提示給醫師并需要醫師再次確認后才能提交處方;7級為重要警示信息，這種情況下處方會進入藥師審核環節，藥師審核通過后醫師方可提交處方;8級為嚴重警示信息，這種情況下審方軟件會自動攔截處方，醫師必須修改處方后再次提交審核，否則審方軟件不予通過該處方。

為了提高審方軟件處方前置審核的可靠性和有效性，盡量減少人工審核的工作量，還需要對已有審方規則不斷地優化，對新建的審方規則持續地細化。比如在無感染診斷或預防用藥診斷開具抗菌藥物處方時，原則上審方軟件應該攔截相應的處方，提示醫師完善診斷信息。但是，在設置審方規則時，藥師需要對疾病分類與代碼進行梳理，明確可以使用抗菌藥物的感染診斷和預防用藥診斷;對部分診斷還需要藥師查閱相關指南、專家共識以及與醫師交流來確定使用抗菌藥物的條件，然后再將用藥依據轉化為規則后測試和運行。這一系列操作的工作量巨大，僅有5個人組成的審方小組難以完成。而在實際工作中，筆者認為可通過以下途徑來解決上述問題：（1）通過事后點評先找出無適應證開具的抗菌藥物處方，統計其診斷信息，對出現頻率較高的、明確的非感染診斷或預防用藥診斷，限制醫師開具抗菌藥物;（2）在處方前置審核運行的同時，繼續開展事后點評工作，不斷地總結新出現的非感染診斷或預防用藥診斷信息，持續加強對適應證的限制。針對二聯使用抗菌藥物，筆者認為可通過以下措施來減少不必要的聯合用藥：（1）限制預防性使用時（如計劃性人工流產、皮膚軟組織挫裂傷等）開具含2種抗菌藥物的處方。（2）建立輕-中度非復雜感染診斷數據庫，并結合事后點評逐漸納入相關診斷（我院已納入輕-中度非復雜感染診斷數據庫中的診斷信息見表3）。當臨床醫師對數據庫中的診斷開具二聯抗菌藥物處方時，攔截處方或篩選處方提交藥師審核。（3）對聯合用藥品種設置限制規則——當醫師開具2種同類抗菌藥物的處方時，攔截處方;當醫師開具2種主要抗菌譜重疊的抗菌藥物處方時，警示醫師或提交藥師審方。

1.4 門診抗菌藥物處方專項前置審核的工作模式及實施情況

在我院未開展抗菌藥物處方專項審核前，門診抗菌藥物處方是通過審方軟件自帶的基礎知識規則庫進行常規審核。因常規審核過程中可能存在無效審核多、提示信息多、用藥規則及警示等級設置不合理等問題，審核結果僅作為提示信息供臨床醫師參考，而藥師僅通過審方軟件定期抽查處方并收集處方的審核結果。為解決審方軟件存在的上述問題，我院藥師通過對審方軟件原有的抗菌藥物使用規則進行了梳理，并重新設置了用藥規則、劃分了不合理用藥等級、制定了警示信息內容，然后采用系統審核與人工審核相結合的方式對抗菌藥物處方進行前置審核。審方軟件與門診HIS直接對接，自醫師提交抗菌藥物處方后，審方軟件自動啟動處方審核。對于違反合理使用抗菌藥物規則的抗菌藥物處方，審方軟件會自動進行提示、攔截或提交藥師審核。我院抗菌藥物處方專項前置審核的工作模式見圖1。

2020年第一季度，由審方小組藥師將擬定的抗菌藥物使用規則逐一輸入審方軟件中，設置相應的警示等級和提示信息，并模擬醫師開具抗菌藥物處方，以檢驗審方規則是否生效。從2020年4月開始，藥師對門診抗菌藥物處方實施專項前置審核。通過審方軟件分別統計實施專項審核前（2020年第一季度）和實施專項審核后（2020年第二、三、四季度）門診抗菌藥物處方數、審方軟件對抗菌藥物處方提示的信息條數（警示等級為5～7級者，后文簡稱為“提示量”）、觸發審方軟件對抗菌藥物處方攔截的次數（警示等級為8級者，后文簡稱為“攔截量”）、進入藥師審核環節的抗菌藥物處方數量、藥師審核不通過退回的抗菌藥物處方數量和藥師審核退回后醫師修改的抗菌藥物處方數量等，以評價抗菌藥物處方專項前置審核的實施情況。

1.5 抗菌藥物處方專項前置審核的效果評價

以2019年12月實施專項前置審核前的抗菌藥物處方作為對照組，2020年12月實施專項前置審核后的抗菌藥物處方作為干預組。由門診審方藥師對兩組處方分別進行全面的事后點評，比較兩組抗菌藥物處方在當月所有門診處方中的占比、抗菌藥物二聯處方在當月所有抗菌藥物處方中的占比、抗菌藥物使用合理的處方在當月所有抗菌藥物處方中的占比、適應證不適宜的處方在當月所有抗菌藥物處方中的占比、審方軟件對抗菌藥物處方的提示率（提示量/同期抗菌藥物處方數）、審方軟件對抗菌藥物處方的攔截率（攔截量/同期抗菌藥物處方數）等指標，評價專項前置審核對促進門診合理使用抗菌藥物的效果。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料使用例數及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 抗菌藥物處方專項前置審核的實施情況

與2020年第一季度相比，從2020年第二季度開始，審方軟件對抗菌藥物處方的提示率顯著降低（P<0.05），這說明審方軟件的基礎知識規則庫經藥師分級維護后，無效提示信息大幅減少。2020年第一季度我院開具了25 422張抗菌藥物處方，但系統僅有137次攔截記錄（攔截率為0.54%），這提示在未開展抗菌藥物處方專項前置審核前，由于審方軟件自帶的基礎知識庫過于寬泛、審核規則等級設置不合理等原因，不能對抗菌藥物處方進行有效審核。2020年第二季度對抗菌藥物處方實施專項前置審核后，審方軟件對門診抗菌藥物處方的攔截率（8.12%）較2020年第一季度顯著升高（P<0.05）。隨著處方前置審核工作的推進，臨床醫師也逐漸接受了一些抗菌藥物的使用規則并更改了其處方開具的習慣。所以，盡管后續藥師又不斷地在審方軟件中增加了一些處方審核規則，但2020年第三、四季度的處方攔截率均維持在5%～6%，與2020年第二季度比并未升高。審方軟件篩選進入藥師審核環節的處方占全部抗菌藥物處方的1%～2%，藥師審核不通過的處方（即退回的處方）占全部藥師審核處方的66.32%～89.09%。對于藥師退回的處方，大部分醫師會修改處方。如果以醫師修改了藥師退回的處方來認定醫師接受了藥師的審核，則醫師對藥師退回處方的接受率在80%以上。2020年我院門診抗菌藥物處方專項前置審核實施情況見表4。

2.2 抗菌藥物處方專項前置審核實施前后的效果比較

與2019年12月處方點評結果相比，2020年12月門診抗菌藥物處方在當月所有門診處方中的占比以及抗菌藥物二聯處方在當月所有抗菌藥物處方中的占比、適應證不適宜處方（主要為無感染診斷開具抗菌藥物的處方）在當月所有抗菌藥物處方中的占比以及審方軟件對抗菌藥物處方的提示率均顯著降低（P<0.01），而抗菌藥物使用合理的處方在當月所有抗菌藥物處方中的占比和審方軟件對抗菌藥物處方的攔截率均顯著升高（P<0.01）。我院抗菌藥物處方專項前置審核實施前后門診處方各指標對比結果見表5。

3 討論

國家衛生健康主管部門一直要求要持續做好抗菌藥物臨床應用的管理工作。在門診抗菌藥物使用的管理方面，《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，綜合醫院門診抗菌藥物處方的比例應不超過20%[10]。陳世才等[11]對北京、天津、上海、杭州、廣州、成都等6個地區的69家三級醫院的調查結果顯示，上述醫院2013年門診抗菌藥物的平均使用率已降至16.11%。國內各級醫療機構逐步限制或取消了門診輸液，客觀上這有利于進一步降低門診抗菌藥物的使用率。Zhao等[12]對我國二、三級醫院的1.7億張門診抗菌藥物處方進行分析后發現，雖然門診抗菌藥物處方的比例（約11%）已明顯低于20%，但是仍有大約51%的抗菌藥處方缺乏足夠的用藥指征。其中，除了無適應證使用抗菌藥物外，還存在藥物的品種選擇、用法、劑量、療程、聯合用藥等方面使用不合理的情況。2017年發布的《廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案》提出，到2020年門診處方抗菌藥物的使用率≤10%[13]，這對醫院門診抗菌藥物的管控提出了更高的要求。

依托信息化建設是助力抗菌藥物科學管理的重要手段[14-15]。在醫院信息系統對門診處方前置審核工作的支持下，我院藥師通過制定門診抗菌藥物的使用規則，借助審方軟件對抗菌藥物處方實施了專項前置審核，并利用審方軟件同質化、扁平化的管理模式對抗菌藥物處方進行管理。審方軟件篩選出可能存在不合理使用抗菌藥物的處方，提交藥師進一步審核;藥師可以將不合理的抗菌藥物處方退回給醫師，并留言描述原因，進而促進醫師對合理使用抗菌藥物規則的理解。借助審方軟件實施處方專項前置審核可為解決當前門診抗菌藥物處方中存在的共性問題提供一種可行的途徑，但需要藥師不斷地挖掘出抗菌藥物處方中存在的問題，不斷地更新、優化用藥規則，進而約束醫師的處方行為，以達到促進醫師合理使用抗菌藥物的目的。

雖然我院通過建立門診合理使用抗菌藥物規則庫及實施抗菌藥物處方專項前置審核降低了門診抗菌藥物使用率及二聯抗菌藥物使用率，在一定程度上實現了門診抗菌藥物處方的精細化管理，但是目前我院門診抗菌藥物處方比例仍高于10%;且通過事后點評發現，2020年12月仍有17.29%的抗菌藥物處方使用抗菌藥物不合理。我院在實施處方前置審核的過程中發現，目前采用審方軟件審核時仍存在較多的臨床實際應用合理但是軟件審核不合理的“假陽性”處方，以及臨床實際應用不合理但軟件審核通過的“假陰性”處方。因此，工作中仍需要定期開展事后處方點評和審方軟件提示、攔截處方信息的分析工作，通過使用“計劃-執行-檢查-行動”（PDCA）循環法進行原因分析，并對發現的問題及時進行干預，不斷地完善審方規則，進而不斷地提高審方軟件對處方前置審核的可靠性。此外，門診處方量大、病種復雜、處方提供信息有限、藥師專業水平參差不齊等因素也制約了抗菌藥物處方專項前置審核工作的開展。針對上述問題，還需要在今后進一步分析原因并尋找對策、逐步改進。

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（收稿日期：2021-04-20 修回日期：2021-09-15）

（編輯：林 靜）