公立醫院 績效考核改革探索與實踐

楊斌

（珠海市香洲區第二人民醫院，廣東 珠海 519060）

2017年國務院辦公廳印發的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中第七條明確指出要健全績效考核制度。將政府、舉辦主體對醫院的績效考核落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。建立健全績效考核指標體系、嚴禁給醫務人員設定創收指標。將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。如何使醫院的績效考核符合現代醫院管理制度的要求，是每一個醫院都面臨的問題。

一、公立醫院績效考核改革概述

（一）公立醫院績效考核改革的概念

公立醫院績效考核改革是指需改變只注重經濟效益，不注重醫院管理、不重視病人負擔的考核方式，通過科學全面的考核體系來保障醫務人員的個人發展、建立合理的績效薪酬分配制度。

（二）公立醫院績效考核改革的重要性

第一，公立醫院績效考核改革工作，有助于醫院適應醫改政策的轉變，通過績效考核的激勵作用，充分調動職工的積極性，增強成本意識、服務意識，質量意識，實現優化、高效、低耗的管理目標。第二，通過績效考核改革，推行成本核算，控制業務擴張規模，實現醫院精細化管理；向臨床醫護人員等特殊崗位適度傾斜，激發全體員工的服務熱情；建立以質量為核心，以績效為重點的運行機制，切實促進醫院可持續發展。

二、公立醫院績效考核存在的主要問題

A醫院為一家區屬二級公立醫院，在院辦院管模式下設有一家社區衛生服務中心。承擔本區域的醫療服務和基本公共衛生服務工作。本次績效改革實施之前，A醫院主要基于工作量進行績效考核與分配，存在的主要問題如下：

（一）績效薪酬總額不可控

隨著醫改的深入，藥品、耗材零加成、住院醫保按病種點數付費，醫院的收入結構發生了根本性變化。工作量的增加，是否帶來有效收入的增加，是否為醫院創造了價值、帶來效益，這些都是未知數。僅僅以門診量、住院率等作為工作量衡量指標與醫院的有效收入不成正比，導致績效獎金總額不可控。

（二）人力資源配置不合理

績效考核改革之前，A醫院未對科室人員進行規劃與配置，科室根據慣例或自身特點配置人員，許多不合理流程導致崗位重復，人力資源浪費嚴重，人均效率低下。科室規模需要配置多少醫護人員無可靠標準，科室盲目提出用人需求，導致醫院人力資源成本逐年攀升。

（三）考核體系不健全

第一，原考核方案只考慮工作量，不涉及成本、質量、服務方面的考核。單一考核不能全面反應醫院發展狀況，如科室成本居高不下浪費嚴重、醫療質量、院感工作不受重視、醫保控費難以推進，醫院綜合實力難以提升。第二，醫護不分家，護理績效薪酬與所在科室收入相關，而與實際工作量無關。第三，未對科室、崗位、職稱設置考核系數，導致臨床、住院、醫技之間因為績效分配比例問題產生矛盾，互相推諉或工作中有情緒，不利于醫院的管理和調動職工的積極性。

（四）基本公共衛生服務考核方案不明確

A醫院作為一家區級的公立醫院，其下轄的社區衛生服務中心所承擔的工作量在整個醫院的業務中占有相當大的比例。公衛項目如何考核在A院一直未有明確方案。原方案僅僅對專門從事基本公共衛生服務的科室進行考核發放績效獎金，其他醫技、輔助科室和借調人員未考慮，所以臨床科室往往不愿意參與公衛項目。

三、公立醫院績效考核改革的措施

為解決醫院績效分配中的實際問題，建立一套科學合理、考核全面的績效方案，A醫院在主管部門的指導和專家團隊的支持下，探索建立了新的績效考核管理體系。

（一）確定績效薪酬總額

一方面，針對績效獎金總額不可控問題，通過測算A醫院近兩年績效薪酬總額占非藥品醫療收入的比例，以此為基數上下浮動一定比例作為績效薪酬總額，實現總額控制。實行績效總額控制之后，藥品收入已經不構成有效收入。科室開始關注有效收入的概念，這就減少了大處方、濫用藥現象。通過一年的考核，本年A醫院的藥占比已經降低至20%左右，較上年下降了8個百分點。這樣的考核結果既符合國家對公立醫院績效考核要求，也使醫院的收入結構趨向合理。另一方面，適當提高績效薪酬的占比。績效考核是一個良好的指揮棒，績效薪酬在薪酬總額中的占比越高，激勵作用越明顯。目前A醫院規劃績效薪酬總額約占醫院整體薪酬的20%，相比其他績效考核效果較好的醫院，A醫院績效薪酬總額占比較低，可以用于激勵員工的績效總額有限。在績效分配方案合理的前提下適當的提高績效薪酬在薪酬總額中的占比，更加能夠體現現代醫院管理所要求的以服務質量及崗位工作量為主的多勞多得、優績優籌的分配體系。

（二）科學配置人力資源

針對人力資源配置不合理問題，通過定崗定編來解決。以臨床科室為例，其核心是根據各科室編制床位，核定科室的標準人員配置，并對科室的人員結構按照理想人員結構進行分層定崗定編，核定出科室的定崗定編系數。比如設定普通床位的標準為醫生比：1：0.2。假設某科室床位數為35，則該科室核定的醫生編制人數為7人。此方案解決了科室規模到底需要多少人的問題，通過參考全國同類醫院的水平，給出了科室合理的編制人數。各科室可以對比本科實際人數與編制人數之間的差距，分析超編原因，改進工作流程，提高效率。這一改革措施在合理配置人力資源、控制人員不合理增長方面成效顯著。

（三）重建考核體系

第一，針對臨床科室建立BSC考核體系，具體包括財務、服務、效率、質量四個維度。財務維度主要包括收入成本率、人均結余、醫療服務收入占比、衛生材料支出占比，服務維度主要包括患者滿意度，效率指標主要包括門診醫生人均門診量、平均住院日、床位使用率、CMI值等，質量維度主要包括醫療質量綜合考評、次均費用、病歷書寫及時率、醫保報銷率、院感質量綜合評分等。通過BSC考核，以前不能考核、無條件考核的項目全部納入考核體系，并可根據醫院管理重點適時調整，為實現醫院的戰略目標打下基礎。第二，醫生和護士之間采用醫護分開的模式，由護理部對護士進行垂直管理，護理科室的績效薪酬不再與所在科室掛鉤，而與護理質量、護理難度、工作強度相關。此舉解決了護理人員爭著去效益好的科室，而不愿意去經濟效益低科室的問題。第三，設置合理的職系系數、科室系數、職稱系數。職系系數由高到低為：急診醫生、臨床醫生、門診醫生、技師、急診護士、住院護士、門診護士；科室系數由高到低為：臨床、門診、醫技；職稱系數由高到低為：正高、副高、中級、初級（師級）、初級（士級）。通過職系系數的傾斜，解決了急診科、兒科等任務重，績效低科室長期缺少醫生的問題；通過科室系數的傾斜，臨床、門診和醫技科室不再互相推諉，提高了工作效率；通過職稱系數的傾斜，醫務人員更加注重自身能力發展，本年A院通過副高級職稱評定的人員亦超過歷史水平。

新的績效考核體系，真正地實現了將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，提高了醫務人員的積極性，提升了醫院的綜合服務能力。雖然，考核體系已經搭建，但相應的管理體系還不完善，除部分成本核算外，其他無法納入績效考核。醫院應繼續加強與績效考核相關的基礎改革，完善內部控制建設、推行全面預算管理，使績效考核與醫院管理緊密聯系，取得相輔相成，相得益彰的效果。

（四）完善基本公共衛生服務考核方案

針對基本公衛考核不明確，臨床科室不配合基本公共衛生服務工作問題。首先，增加基本公共衛生服務績效考核獎金總額。其次，將醫技、輔助科室和借調人員參與公衛服務也納入公衛考核。兼職醫務人員雙重考核，既可以參與臨床考核，又可以參與公衛考核，不以科室作為界限。最后，明確公衛項目的考核辦法，大大提高了醫務人員尤其是非專職公衛人員的積極性，績效考核的指揮棒明確指向了轄區服務能力、在國家基本公衛考核中的水平，由此可以充分調動醫院一切可利用資源，在做好醫院醫療服務的同時，發揮特有優勢，做好基本公共衛生服務工作。事實證明本年基本公共衛生考核亦取得良好成績。

四、結束語

A醫院績效考核改革經歷了查找問題、方案設計直至方案具體實施的過程。這不僅僅是對績效考核方案的改革，也是對醫院管理體系的一次梳理和改革，目前取得了初步的成效。今后還應加強信息化建設，加強信息化支持力度，盡快建立和完善HIS系統、DRG系統、績效考核系統之間的數據連接，實現各個信息系統之間數據的互聯互通，解決信息孤島問題，保證在績效考核過程中能夠快速、準確地提取醫院醫療、護理、財務、藥品、耗材等相關數據，提高績效考核數據的準確性。希望通過不斷的總結與改進能夠實現醫院的可持續發展，為人民群眾的生命健康保駕護航。