醫院病歷檔案管理模式與發展研究

文·康云鳳

在信息時代背景下，醫院病歷檔案管理模式需要不斷創新與發展。通過分析醫院病歷檔案管理現狀，發現目前大多醫院病歷檔案管理中采取的是雙軌制管理模式，這一模式下的傳統紙質病歷和電子病歷檔案體現出不同的管理特點。而在對病歷檔案實現雙軌制管理過程中還存在諸多不足和問題，難以充分發揮雙軌制檔案管理模式的重要作用。為此，需要醫院積極采取有效策略對目前病歷檔案管理中存在的問題加以解決和改進，以全面推進醫院病歷檔案管理模式發展，并在此基礎上不斷提升醫院經濟效益和醫療技術水平。

一、醫院病歷檔案雙軌制管理模式

雖然目前醫院積極推進著電子病歷檔案系統建設，但目前病歷檔案管理尚未全面體現無紙化管理，在實際管理工作中，需要采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的檔案管理模式，即病歷檔案雙軌制管理模式。在此模式下，紙質病歷檔案和電子病歷檔案在歸檔時間、歸檔方式、保管方式以及利用方式等方面存在一定差異。一是歸檔時間不同。一般要求患者在出院后24小時內完成紙質病歷檔案歸檔，即便存在特殊情況，延后時間也不可超三日。而電子檔案歸檔一般要求患者在出院后三天內完成歸檔，若存在特殊情況，延后時間也不可超5日；二是歸檔方式不同。對紙質病歷檔案進行歸檔期間，會先由相關科室收集出院病歷，并按照一定順序對病歷進行整理與編目，在檢查無誤后實現裝訂歸納，同步明確病歷號和索引，完成歸檔后存放于病案庫檔案架中。對于電子病歷檔案來說，其歸檔一般包括物理歸檔和邏輯歸檔，和手工歸檔相比更加方便和快捷；三是保管方式不同。紙質病歷檔案在保管期間要做好安全防范工作，以防檔案資料受潮、發霉、損壞或丟失等。而電子病歷檔案主要是利用計算機技術在服務器當中保存，這類檔案可隨時在信息系統中查閱，在保管期間需基于電子病歷檔案特點制定相關安保措施，以便高效利用和安全保存；四是利用方式不同。一般情況下，紙質病歷檔案可作為一種具備法律效力的證據憑證使用，在院外人員有需求情況下按照相關制度提供利用。而電子病歷檔案更多是為院內工作人員提供便利，主要應用于患者病情分析以及醫學研究等方面。

二、醫院病歷檔案管理模式現存問題

（一）病歷檔案信息填報不規范

新醫保改革要求建立新型醫保付費模式，在該模式中，DRGs屬于主要依據，同時醫療管理部門也會據此對醫院進行績效考核。但就目前情況來看，很多醫院的病歷檔案管理并不符合新醫改提出的病案管理要求。首先，在病歷檔案首頁所填報的信息缺乏準確性，無法充分滿足DRGs提出的疾病診斷分組要求，且臨床診斷治療和醫保付費標準未一一對應。其次，病歷檔案相關管理者因不熟悉DRGs相關疾病診斷以及手術操作編碼規則而不能準確地編碼，這種管理人員業務能力不足的情況也會對醫院管理評價產生負面影響。

（二）信息化管理手段未充分利用

近年來，在我國醫療事業持續發展過程中，相關管理部門對醫院病歷檔案管理提出了更高要求，需要其從傳統靜態管理及時轉向動態管理。而目前很多醫院在病歷檔案管理過程中，不能充分應用新型技術手段，整體管理效率偏低。很多醫院在實現病歷檔案歸檔期間，依舊比較偏向紙質化檔案管理，不夠關注建立電子病歷檔案信息管理系統，很多疾病診斷以及手術操作編碼依舊依靠人工編輯錄入，歸檔效率偏低，且出錯率較高。另外，很多醫院目前對病歷檔案信息的管理尚處于被動服務狀態，病歷檔案資源開發及利用程度較低，通常只體現在為醫保報銷進行病歷復印，或出具醫療證明等方面，不能通過移動網絡技術遠程提供或獲取病歷資料。在電子病歷檔案管理中，很多信息化功能沒有全面開發與利用。在醫院病歷檔案雙軌制管理模式下，很多檔案管理人員依舊不能熟悉、全面地掌握和運用各種系統功能，只能對病歷首頁信息錄入、手術操作編碼、疾病診斷等這些初級功能加以應用，而對DRGs、醫保付費、醫院績效考核等相關的分析、統計、預測等功能不能充分利用，直接制約著病歷檔案管理模式發展。

（三）病歷檔案管理人員綜合素養有待提升

在對醫院病歷檔案進行管理期間，相關管理人員不僅需要掌握圖書館學、醫學信息學、情報學等相關知識，還要掌握一些臨床專業知識，但實際上這類綜合型病歷檔案管理人才奇缺。目前，醫院大部分病歷檔案管理人員主要是轉崗的高齡護理人員和公共衛生管理的相關專業人員，這些管理人員或年齡偏大，或缺乏必要的臨床專業知識，信息化技術也無法全面掌握，在日常工作中不注重學習現代檔案業務知識，導致管理人員自身專業技能和業務素質相對偏低。

（四）信息化管理系統更新緩慢

目前，各大醫院比較關注在臨床工作中應用電子病歷系統，但卻很少關注建立和使用電子病歷檔案管理系統。因為我國對于病歷管理系統的開發與研究起步較晚，不同系統由不同公司實現開發與運營，這使得病歷管理系統和臨床電子病歷系統存在著諸多兼容問題，難以充分發揮系統功能，且相關軟件開發程度低，升級緩慢。

三、醫院病歷檔案管理模式發展策略

（一）健全的制定病歷檔案管理制度

醫院要健全病歷檔案管理制度，明確各分管領導、管理部門以及臨床科室的病歷檔案管理責任，尤其要在各臨床科室中安排兼職的病歷檔案管理者，對相應科室病歷檔案展開質量管控與歸檔工作，同時可在工作中及時發現病歷檔案首頁所填寫手術操作、疾病診斷等疾病編碼有關信息的錯誤，同步加以糾正，保證病歷檔案在歸檔之前就具有準確、完整的數據內容。病歷檔案管理部門要按照一定周期對臨床醫生開展DRGs有關知識培訓工作，著重反饋典型的、普遍存在的病歷首頁填寫問題。另外，病歷檔案管理部門需定期抽查運行期間的病歷，及時發現問題，同步加以糾正。在電子病歷系統廣泛應用背景下，醫院可積極設置專業病歷檔案管理軟件，以更及時、有效地抽查運行病歷，提醒并更正臨床醫生存在的錯誤，使疾病診斷以及手術操作相關錄入信息填寫更加規范。

（二）努力打造服務型病歷檔案管理模式

一方面，要加強管理和監督病歷檔案管理工作，及時轉變管理理念，在病歷檔案管理中增強服務意識，構建服務型病歷檔案管理模式。在病歷檔案服務期間，要明確重點發展方向，適當拓寬病歷檔案信息服務渠道，豐富服務內容，使病歷檔案服務延伸覆蓋到醫院所有管理內容中。病歷檔案管理部門全方位的為醫院管理提供所需的信息服務，病歷檔案管理要符合醫院管理升級所需，全面滿足科研、臨床工作需求，貼近廣大患者提出的病歷檔案需求。另一方面，病歷檔案編碼工作開展中，相關人員必須熟練掌握并靈活運用各項疾病診斷編碼規則，以免出現病歷檔案首頁在疾病診斷填報以及編碼方面缺乏規范性，病歷檔案服務要逐漸向主動服務、利用型服務、開放性服務、信息型服務、優質性服務、超強型服務等方向轉變。

（三）對檔案管理人員加大培訓力度

由于當前我國教育體系中還未實現病歷檔案管理專業建設，所以需要醫院不斷加大病歷檔案管理人才培養力度。首先，醫院要對專業、優秀的病歷檔案管理者加大引進力度，利用青年人才在信息技術應用方面的優勢，通過以新帶老使醫院病歷檔案管理中的大齡工作者不斷提升信息處理技能和業務能力。其次，醫院要鼓勵和引導病歷檔案管理人才接受繼續教育，將繼續教育和職稱晉升與年度考核掛鉤，使相關管理人員努力學習專業的病案學理論知識，同時結合實踐經驗不斷提高工作技能和專業水平。最后，醫院病歷檔案管理部門可按照一定周期組織部門管理人員開展培訓活動，使病歷檔案管理者不斷積累和更新專業知識，了解更多新的臨床知識與臨床診療規范，不斷提升病歷檔案管理質量。

（四）在信息化技術支持下建立現代病歷檔案管理模式

醫院病歷檔案管理模式發展過程中，要緊抓網絡化、數字化、自動化、信息化時代帶來的契機，積極利用移動互聯網、5G、微信等信息化管理手段，創新病歷檔案管理模式和工作方式，使病歷檔案管理進一步提升信息化程度，豐富病歷檔案內容、優化檔案管理流程、利用病歷檔案信息。在各種信息技術的支持下，更充分、全面地獲取、開發、處理、利用與保管病歷檔案信息，為醫院決策制定、管理建設提供可靠依據，并為科研、教學、臨床等提供優質服務。

病歷檔案管理模式的創新與發展，對促進醫院發展及醫療事業進步意義重大。因此，醫院需要高度關注病歷檔案管理，從根源上確保病歷檔案信息準確，制定并完善病歷檔案管理制度，對檔案管理人員加強培養力度，積極引入多種信息化技術，全方位創新和優化病歷檔案管理模式。在醫院病歷檔案管理過程中，相關管理人員要以周到、主動、積極地服務，確保病歷檔案信息完整、準確、真實，并在實際管理工作中積極應用多媒體技術、移動網絡以及計算機等，以盡早實現病歷檔案網格化管理，充分體現醫療事業發展中病歷檔案資源的重要作用。