超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果

李濤

五蓮縣人民醫(yī)院麻醉科，山東日照262300

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床中治療肩部骨折、肩袖損傷等疾病的常用術(shù)式，相比傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)開放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷性更小，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快且效果理想。該術(shù)式需要患者呈側(cè)臥位，對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行加壓沖洗并控制性降壓，因此可能對患者呼吸功能產(chǎn)生一定的不良影響，故需要進(jìn)行全麻[1-2]。近年來臨床對疼痛機(jī)制的相關(guān)研究逐漸深入，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中神經(jīng)阻滯的應(yīng)用也明顯增加。為探究肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的應(yīng)用效果，該次選取2018年3月—2020年10月期間該院收治的322例患者通過隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（n=161）和觀察組（n=161）,分組進(jìn)行不同麻醉模式的應(yīng)用效果對照研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的322例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，包括對照組（n=161）和觀察組（n=161）。對照組內(nèi)有男性和女性患者分別94例和67例；年齡最小25歲，年齡最大73歲，平均（52.6±3.5）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.5~26.4 kg/m2，平均（24.2±1.5）kg/m2。觀察組內(nèi)有男性和女性患者分別98例和63例；年齡最小23歲，年齡最大74歲；平均（53.2±3.7）歲；BMI22.7~26.8 kg/m2，平 均（24.3±1.8）kg/m2。統(tǒng)計學(xué)檢驗兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核，并在批準(zhǔn)后進(jìn)行試驗操作。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者；術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診為肩袖損傷，符合手術(shù)指征；麻醉分級（ASA）為Ⅰ~Ⅱ級；患者對該次研究處于知情狀態(tài)，自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺及腦組織病變；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并凝血功能異常；合并精神或意識障礙。

1.2 方法

對照組患者采用全身麻醉，開放患者外周靜脈進(jìn)行血壓、心電圖和心率等常規(guī)檢測，靜脈注射給藥咪達(dá)唑侖，劑量為0.03~0.04 mg/kg，經(jīng)健側(cè)橈動脈進(jìn)行穿刺置管對動脈壓進(jìn)行監(jiān)測。依次通過靜脈注射給藥舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20150126)、丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20051843)和順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20181158)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為0.3~0.4 μg/kg、2 mg/kg和0.2 mg/kg。然后置入喉罩，與麻醉工作站連接進(jìn)行間歇性正壓通氣，潮氣量參數(shù)為6~8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，1:2為呼吸比。吸入給藥七氟烷，間斷性靜脈注射舒芬太尼和順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持，給藥劑量分別為0.1 μg/kg和0.1 mg/kg。呼氣末二氧化碳分壓參數(shù)調(diào)整至35~40 mmHg。麻醉深度為BIS在45~60之間。進(jìn)鏡后控制降壓，MAP需維持在60~85 mmHg之間，檢查結(jié)束后以手術(shù)需求為依據(jù)在合適時間停用七氟烷。當(dāng)患者麻醉清醒后，且肢體無顯著水腫，有正常吞咽反射，抬頭＞5 s，潮氣量在5mL/kg以后即可拔除喉罩。

觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，全麻操作與對照組相同。手術(shù)室內(nèi)患者呈平臥位，頭部向健側(cè)偏約60°，超聲探頭頻率為4~12 MHz，放置在頸內(nèi)動脈搏動處進(jìn)行頸內(nèi)動、靜脈橫斷面掃描，后向外移動到患者胸鎖乳突肌下方掃描，發(fā)現(xiàn)前、中斜角肌間有3個圓形或橢圓形的低回聲區(qū)即可確定其是臂叢神經(jīng)，并且是臂叢上干、中干和下干。超聲探頭逐漸向胸鎖乳突肌中外側(cè)滑動，在肌間溝表面確定椎前筋膜位置，在其下方即為頸淺叢。臂叢上干、椎前筋膜聲像以及胸鎖乳突肌橫切面在同個顯示屏上是可將探頭固定。常規(guī)消毒并鋪巾，在探頭外1 cm處穿刺，和探頭掃描的同一平面內(nèi)進(jìn)針，針尖應(yīng)達(dá)到椎前筋膜下，回抽無血、腦脊液后注射5 mL利多卡因（0.5%）和羅哌卡因（0.25%）混合液，擴(kuò)散后再進(jìn)針至臂叢上干，回抽無血、腦脊液后繼續(xù)注射7 mL利多卡因和羅哌卡因混合液。10 min后無異常可進(jìn)行全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、拔管時間、鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用量，不同時間點兩組患者心率和平均動脈壓（MAP）變化情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、拔管時間、鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用量比較

與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間、拔管時間更短，舒芬太尼和七氟烷等藥物使用量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、拔管時間、鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、拔管時間、鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用量比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）拔管時間（min）舒芬太尼用量（μg）七氟烷用量（mL）觀察組(n=161)對照組(n=161)t值P值55.62±3.48 60.74±4.45 11.500＜0.05 4.25±1.36 9.32±1.54 31.311＜0.05 22.37±3.25 35.41±2.86 38.219＜0.05 15.27±2.15 25.74±3.23 34.288＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點心率和MAP比較

T0時兩組患者心率和MAP數(shù)據(jù)相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時觀察組患者心率和MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點心率和MAP比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點心率和MAP比較（±s）

指標(biāo)時間點觀察組（n=161）對照組（n=161）t值 P值心率（次/min）MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 73.35±3.47 56.25±3.31 55.47±3.25 54.85±2.94 66.86±3.29 95.51±3.72 68.14±2.85 67.83±3.26 72.35±2.74 93.46±3.23 73.42±3.51 64.32±4.15 65.35±2.74 64.28±2.36 75.22±3.34 95.44±3.65 85.42±3.14 79.65±2.55 86.36±2.76 106.65±2.35 0.180 19.289 29.491 31.738 22.626 0.170 51.706 36.237 45.709 41.899＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對患者機(jī)體無較大創(chuàng)傷性，術(shù)后可在短時間內(nèi)恢復(fù)，具有較高的治療安全性，同時其臨床療效顯著，是肩關(guān)節(jié)手術(shù)未來的發(fā)展趨勢[3]。進(jìn)行肩關(guān)節(jié)解剖位置定位，與傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯入路等方式，聯(lián)合臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對患者的控壓和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更加。隨著醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，基于超聲引導(dǎo)可提升神經(jīng)阻滯穿刺率和安全性[4-6]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多需要患者呈側(cè)臥位，術(shù)中需要進(jìn)行加壓沖洗和控壓以保證術(shù)野清晰，這可能會導(dǎo)致其支氣管黏膜水腫或上呼吸道阻塞，影響患者的健康和手術(shù)效果。

為避免術(shù)中患者呼吸道阻塞，手術(shù)多采取全麻處理。神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可減少患者應(yīng)激反應(yīng)和麻醉藥物使用量，在該次研究中觀察組和對照組分別開展了超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉和單純?nèi)樘幚恚Y(jié)果顯示觀察組舒芬太尼和七氟烷給藥量均少于對照組，提示聯(lián)合麻醉能夠避免對患者造成傷害性刺激。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后有強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)，這對其術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者盡快康復(fù)，縮短住院時間。該術(shù)式術(shù)前開展超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉時可進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以此對術(shù)后疼痛進(jìn)行緩解，減少術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量，避免誘發(fā)不良反應(yīng)[7-9]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)在圍術(shù)期對傷害性刺激進(jìn)行阻斷避免達(dá)到中樞神經(jīng)，阻斷中樞敏化。該次研究中觀察組在全麻前進(jìn)行臂叢上干、頸淺叢神經(jīng)阻滯處理能夠提前對外周損傷沖動傳遞到中樞神經(jīng)進(jìn)行阻斷，對外周敏化和中樞敏化進(jìn)行抑制，有良好的預(yù)防鎮(zhèn)痛作用，有效減少了鎮(zhèn)痛類藥物的給藥劑量，也縮短了拔管時間，同時也有效維持了患者術(shù)中的心率和MAP的平穩(wěn)性[10-11]。

該研究結(jié)果顯示：與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間（55.62±3.48）min、拔管時間（4.25±1.36）min更短，舒芬太尼、七氟烷等藥物使用量（22.37±3.25）μg、（15.27±2.15）mL更少（P<0.05）；T1~T4觀察組患者心率分別為（56.25±3.31）、（55.47±3.25）、（54.85±2.94）、（66.86±3.29）次/min和MAP分別為（68.14±2.85）、（67.83±3.26）、（72.35±2.74）、（93.46±3.23）mmHg低于對照組（P<0.05）。這與孫世宇等[6]的研究結(jié)果：T1~T4聯(lián)合組患者 心 率 （54.76±5.06）、（54.76±4.36）、（55.08±4.10）、（67.16±8.43）次/min低于全身麻醉組（P<0.05），基本一致。

綜上所述，針對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下臂叢上干、頸淺叢神經(jīng)阻滯與全麻聯(lián)合處理能夠維持患者心率、MAP在術(shù)中的穩(wěn)定性，減少鎮(zhèn)痛類藥物給藥劑量，減低不良反應(yīng)風(fēng)險，保證手術(shù)效果，故可將其在臨床中推廣應(yīng)用。