經口激光顯微手術治療聲門型喉癌的研究進展

盧柳斌，張靜

柳州市工人醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西柳州545005

喉癌是頭頸部第三類常見惡性腫瘤，高達96%~98%屬于鱗狀細胞癌[1]。喉癌于解剖學上劃分成聲門型、聲門上型以及聲門下型、每種類型均有著自身獨特腫瘤學以及轉移特征。聲門型喉癌（GC）是最常見的一種喉癌類型，占比在50%~70%左右，有較少患者頸部或者遠處淋巴結出現轉移[2]。目前臨床治療聲門癌的常見措施為手術，術后輔助予以化療及放療。手術治療中經口激光顯微手術（TLM）在GC治療中效果良好，能實施精準切割，同時對機體的創傷較小，痛苦較輕，手術耗時短且費用較低，術后患者的吞咽、發聲以及呼吸功能恢復較好，生活質量較高。伴隨診療技術不斷進步，CO2激光憑借其獨特優勢受到臨床高度認可，并取得患者及醫師喜愛，成為治療首選干預措施。該文就TLM在GC治療中的研究進展進行綜述，現報道如下。

1 TLM發展歷史和現狀

當前，有關早期GC治療學術界依舊存在一定爭議，但各學者達成的一致共識是不管采取何種術式，治療早期GC的目的均為提升患者的喉保留率。TLM用于喉癌治療中已有40余年，最早在1920年臨床已經提出通過激光對早期的聲門癌開展治療，后引起學術界廣泛關注。朱肇峰等[3]將CO2激光切除應用到早期的聲門上型喉癌治療中，發現其療效和傳統手術相當。于20世紀80年代，歐洲各國通過改良手術器械，提升手術技術，最終使得TLM獲得發展及完善，臨床開始在中晚期聲門型、聲門上型喉癌的治療中嘗試采取TLM。伴隨歐美各國對于TLM治療喉癌臨床經驗不斷豐富，TLM療效獲得肯定，接受TLM的喉癌患者不斷增多。我國受經濟因素影響，在設備和技術方面較為落后，有關喉癌激光手術起步比歐美國家晚，伴隨近年來國內經濟水平提升，越來越多醫院開始運用TLM治療，同時收獲了一定成績。伴隨手術設備改進和技術提升，TLM的適應證范圍相應擴大，于20世紀90年代，TLM只能用于治療早期的聲門型或聲門上型喉癌，近年來研究發現，TLM也能被用于治療中晚期聲門型或聲門上型喉癌、前聯合喉癌和挽救放療或者TLM術后的早期復發喉癌[4]。

2 TLM常用激光類型和特點

TLM采取的激光主要是CO2激光，此外，YAG激光、鈥激光、半導體激光、Ar+激光以及磷酸鈦氧鉀晶體（KTP）激光也能用于術中。TLM常用激光特點如下[5]：①YAG激光器波長是1.06 μm固體激光器，有較高的脈沖能量，同時不易被水及血紅蛋白吸收，穿透深度較高，把握組織切割深度時有一定難度。②KTP激光波長是532 mm，穿透組織較淺，只有0.8 mm，其容易被氧合的血紅蛋白吸收，不會被水吸收，因機體組織含水量較為豐富，開展切割時效果不佳，使其在臨床上的應用受到一定限制。③鈥激光治療儀通過激發鈦生成波長是2 100 mm固體的脈沖激光，是不可見光，因鈥激光于水中的吸收系數較大，機體組織主要是水分構成，鈥激光能量容易被機體各組織吸收，進而發揮切割與消融作用，切割作用不會伴隨組織成分變化而變化，手術療效均一，在喉癌治療中應用也受到限制。由此可見，鈥激光、KTP激光以及YAG激光應用于TLM均有自身缺陷。CO2激光屬于氣體分子激光，較易被組織內水分吸收，組織含水量越多，作用越佳。經調整CO2激光輸出功率與光斑大小及時間，能改變激光作用到組織的能量。喉癌的TLM治療屬于一個熱切除過程，CO2激光經聚焦系統于焦點位置生成細小光束，發揮和手術刀相似的切割作用，促使組織出現凝固、氣化以及炭化生物學熱效應[6]。喉癌的TLM治療多需于支撐喉鏡、喉部顯微外科器械以及顯微鏡等設備協助下開展操作。郭娟麗[7]發現，CO2激光于紅色指示光引導下沿著瘤體外部一定安全切緣（聲門型是2~3 mm，聲門上型是5~10 mm）完整性切除腫瘤。切除腫瘤后，需對手術切緣迅速進行組織病理學檢查，陽性者需增加切除范圍直到切緣病理結果為陰性。術前評估時壞死或者確定存在頸部轉移者，需要結合其實際情況于TLM后開展根治性或者選擇性的頸部清掃手術或者放療。

3 TLM優越性和局限性

喉癌治療中，TLM產生屬于一項重大進步，能確保切割地精準性，達到無血操作，同時手術耗時較短，且術后患者的發聲、吞咽及呼吸功能可獲得良好恢復，生活質量通常較高，部分患者甚至能恢復到術前正常工作及生活狀態。周劍盛[8]發現，經TLM對喉癌患者開展治療能降低疾病的復發率。此外，TLM也具備其他優勢，2%以下患者需在術中行氣管切開，多數患者能行門診或者日間手術，有助于縮短住院時長，減輕醫療花費。有研究顯示，TLM治療費用比放療和開放術式更低，于嗓音方面，選擇TLM治療喉癌和放療對比無顯著異常，然而TLM顯著優于開放術式。術中正常組織（包含舌骨、軟組織、甲狀軟骨、舌骨的上下肌群）不會受到損傷，以上優勢均應歸功于TLM可對機體正常解剖結構起到良好保護作用[9]。

對于T3及T4聲門上癌患者采取TLM治療時，需要術前仔細評估，對侵犯會厭間隙及甲狀軟骨患者，根治腫瘤前提下TLM受到限制，目前有關動物實驗中指出，可完成甲狀軟骨版最大化切除，但不建議首選內鏡治療。經口內鏡激光顯微手術各項并發癥發生率偏高，并發癥發生往往與術者操作經驗不足及術前判斷不足引起。內鏡激光手術開展下常見并發癥包括腭咽黏膜挫裂傷、舌根及喉水腫、切牙松動脫落、牙齦損傷及創面出血及皮下氣腫等。

4 TLM治療GC適應證

當前，TLM多被應用到聲門型以及聲門上型喉癌的治療中，該術式具備自身適應證與相對適應證，其中主要適應證已得到國內外公認，腫瘤可于支撐喉鏡下完全暴露，具備一定安全性。

聲門型喉癌主要適用于Tis、T1a和前聯合未受侵犯T1b，相對適應證為病變侵犯到前聯合、杓狀或者聲帶狀軟骨、T2~T3。有關早期的GC累及前聯合者采取顯微激光切除當前依舊有一定爭議。對侵犯前聯合早期GC患者而言，部分學者認為不宜開展TLM，于支撐喉鏡下暴露出前聯合有一定難度，易造成腫瘤殘留，還有學者認為有豐富經驗術者能于術中將腫瘤充分暴露后徹底切除。章松林等[10]提出，前聯合受到侵犯不會影響到早期GC療效，認為伴隨設備更新，多數患者的前聯合能得到完全暴露，同時前聯合腱屬于結締組織生成的膠原纖維帶，能為聲帶前端癌往甲狀軟骨侵犯發揮屏障作用，激光手術能切除甲狀軟骨內膜與部分的甲狀軟骨。就T2~T3期的GC患者而言，需結合其聲門旁間隙侵犯程度確定，對于喉鏡下無法良好暴露著，不易接受TLM治療。

聲門上型喉癌開展TLM的主要適應證是舌骨以上會厭癌T1~T2病變、局限性杓會皺襞癌與室帶癌，相對適應證是T2~T3聲門上型喉癌，例如腫瘤侵犯到會厭根部或者往下侵犯到聲門旁間隙T2~T3病變，將腫瘤完全暴露較為困難，不宜開展TLM，病變處在會厭上方或者只侵犯到會厭前間隙T2~T3能完整切除，可開展激光手術。對于聲門下型喉癌能否開展TLM當前研究較少，因其無法將腫瘤全部暴露，開展TLM容易出現腫瘤殘留，有較高的局部復發率，有關聲門下型喉癌的TLM治療還需日后深入研究。

5 TLM療效

5.1 TLM和放療、開放性術式對早期GC的療效對比

當前，早期GC治療方法主要涉及到3種：有無激光的內鏡手術、放射治療（RT）和傳統喉裂開切除聲帶手術（LC），近年來，已有較多學者就三類療法開展了大量研究。Hendriksma等[11]經系統性回顧對比TLM、RT對早期GC的療效，最終發現，兩組患者于總生存率及術后聲音質量方面比較差異無統計學意義（P>0.05），但TLM組喉保留率顯著比RT組更高。韓旭等就TLM、RT對早期GC的療效開展分析，最終發現TLM組與RT組在治愈率上差異無統計學意義（P>0.05），但嗓音質量上結果無法確定。由此可見，早期GC患者開展TLM或者RT的總體生存率及嗓音質量類似，同時前者較后者能獲取更高的喉保留率。

黃岸坤等[13]就早期GC患者3種不同術式的術后聲音質量開展前瞻性研究，最終共69例患者納入，包含TLM組共19例，RT組共15例和LC組共35例，最終嗓音結果發現RT組較TLM、LC組嗓音質量更佳。王斌等[14]對早期GC患者共221例開展回顧性分析，共進行38~107個月隨訪，其中RT組共74例，LC組共75例，TLM組共72例，經統計發現3組腫瘤結果差異無統計學意義（P>0.05），在功能結果上RT、TLM比LC更優。就早期GC患者而言，當前仍無充足證據支持有無激光的內鏡手術與放療差異有統計學意義(P<0.05)，治療手段選取時應將患者偏好和綜合醫療情況作為基礎。因此，對于早期GC采取以上3種術式無顯著腫瘤結果差異，均能獲取較高喉保留率，于嗓音結果上存在細微差距，開展RT后嗓音質量比TLM略優，但二者較LC均有一定優勢。

5.2 TLM對中晚期GC療效

當前，TLM在中晚期GC治療中也獲得了廣泛應用，馬鵬等[15]對31例處在T3期的GC患者開展回顧分析，術后均進行14~78個月隨訪，其中A組采取TLM，B組采取氣管切開和部分喉切除手術，最終發現，A組復發率是31.30%和B組26.70%對比差異無統計學意義(P>0.05)，提示通過TLM對T3期GC開展治療能獲取和部分喉切除術相當的療效。呂凌燕等[16]對T3期GC患者行TLM治療開展回顧分析，發現5年生存率是87.50%，5年的局部控制率是92.70%，5年的喉保留率是97.10%。馮凌等[17]就TLM在晚期TC治療中效果開展評估，對晚期GC患者共79例予以回顧，其中5例只開展TLM，16例開展TLM與單側頸淋巴結清掃，27例開展TLM與雙側頸淋巴結清掃，26例于TLM及清掃淋巴結之后開展輔助放療或化療，5例于TLM后未開展頸淋巴結清掃但開展輔助放療或者化療，經統計發現5年的喉保留率是80.00%，5年的局部控制率是67.20%，5年的生存率是55.80%。由此可見，TLM在中晚期GC治療中有望更好保留下患者的喉功能，具備良好應用前景。

5.3 TLM治療放療或者TLM術后的復發病變

Tis、T1a、T1b、T2期聲門型喉癌歸屬為早期聲門型喉癌。多數研究指出，經口激光顯微手術的手術適應證為聲門型喉癌Tis、T1a、T1b和部分聲門型喉癌T2期[18]。當T1、T2病變侵犯聲帶突及勺狀軟骨時，術中可更換直徑小的麻醉插管，可暴露出術區，激光可部分或全部切除勺狀軟骨。同時認為T3期聲門型喉癌如開展經口激光顯微手術，需慎重選擇，術前慎重評估會厭間隙及聲門旁間隙有無腫瘤侵犯。因T1b、T2型聲門喉癌術后局部復發率較高，前聯合處無骨膜，腫瘤更容易破壞甲狀軟骨，為此T1b和T2型喉癌擁有更好局部復發率。術中因體位及個體解剖差異性，術中前聯合暴露不充分，使得術中難以徹底清除腫瘤。黎景佳等[19]就放療后復發喉癌開展TLM的腫瘤學及功能結果開展分析，首次TLM之后的兩年局控率是56.90%，二次TLM之后的局控率是63.80%，總體生存率是74.80%，喉保留率是72.30%，研究發現，TLM能獲取良好腫瘤結果及較高喉保留率，可被應用到放療后的復發性喉癌挽救治療中，然而和開放部分喉切除手術相比局控率略低[20]。毛承剛等[21]就TLM挽救首次TLM之后的早期復發GC患者共50例開展研究，其中rT1期共36例，rT2期共14例，隨訪平均時間是68.3個月，其中31例經首次TLM挽救最終治愈，4例經二次激光最終治愈，余下15例經喉切除手術或者放療獲得挽救，5年的生存率及局控率依次是89.90%、62.30%，開展長期隨訪發現喉保留率達到86.00%。為此，TLM可被用于初次TLM之后早期復發GC患者中，術后應加強隨訪，盡早發現并開展二次TLM可獲取較好療效[22]。對聲門癌術后復發情況得出，與T1期聲門型喉癌患者預后相比較，T2期聲門型喉癌患者局部控制率偏低，且伴隨著T分期增加，聲門型喉癌激光術后復發率顯著增加。

6 小結

TLM在GC中的治療效果已得到臨床充分肯定，聲門上癌內鏡手術不斷改變，具備微創和符合生理以及內鏡為平臺的自然腔道手術特點，和放療及開放術式對比具有一定優勢，有著廣闊的應用前景，當前是公認的早期GC首選微創療法。因聲門區位置特殊，如果病變會較早出現聲音變化，聲門區腫瘤與其他區域相比較可更早顯示癥狀，需早期監測，更早接受治療。伴隨臨床研究日漸豐富，雖然TLM術后有較高喉保留率，但是局控率仍然不高，同時該手術需在口支撐喉鏡協助下操作，暴露存在一定局限性，需要未來進行大樣本和前瞻性的隨機對照研究，獲得更為可靠的循證醫學證據，充分證實TLM治療GC的可行性。此外，術前需要慎重選取患者，將根治腫瘤作為主要目的，術中嚴格規范操作，術后對患者定期隨訪。相信未來伴隨TLM研究不斷深入，和其他的先進技術結合，勢必會使GC治療上升到一個新臺階。