不同術前甲狀旁腺定位法在維持性血液透析SHPT患者手術中的應用效果及對血鈣、血磷、PTH的影響

劉培發，于 梅，李佶陽

維持性血液透析是治療慢性腎臟病常用手段，目的在于排出體內毒性物質，挽救患者生命，但長期應用會引起機體內環境紊亂，致繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)[1]。據統計，81.03%的終末期腎病患者存在SHPT，一旦發現需及時手術治療，否則將引起不良心血管事件，增加死亡風險[2]。目前，本病治療以甲狀旁腺切除術為主，但因解剖毗鄰關系，術中易損傷甲狀旁腺周圍組織及神經，誘發一系列并發癥，故術前對甲狀旁腺精準定位尤為重要。超聲是術前定位甲狀旁腺重要方法，具有便捷、經濟、無輻射等優點，但實踐發現，超聲定位效果不佳[3]。基于此，本研究將超聲輔加繪圖檢查應用于維持性血液透析SHPT患者，并以超聲檢查為對照，旨在分析二者定位效果及對血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月—2020年12月我院99例維持性血液透析SHPT患者，根據定位方法的不同分為超聲輔助組45例和超聲組44例。納入標準：符合維持性血液透析SHPT診斷標準[4]：血PTH>300 pg/mg，伴低尿鈣、低血鈣、高血磷，頸部高頻彩超示至少一側甲狀旁腺增大，直徑>1 cm，且血流豐富；具備明確手術指征；維持性血液透析時間≥6個月。排除標準：原發性甲狀旁腺功能亢進癥；心、肝功能異常；近3個月內應用糖皮質激素等影響肝臟代謝藥物；全身急慢性感染；凝血功能障礙；有甲狀旁腺手術史。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術前定位方法 2組均行甲狀旁腺切除術，取仰臥位，充分暴露頸前區域，超聲組僅行超聲檢查，應用彩超診斷儀自雙側下頜角至雙側鎖骨水平，兩側達頸外動脈外側進行掃描，明確可疑甲狀旁腺位置后，按照甲狀旁腺切除術步驟施行。超聲輔助組行超聲輔加繪圖檢查，先行頸部超聲檢查，重點掃描甲狀腺周圍區域，并記錄甲狀旁腺超聲表現，同時行繪圖檢查，橫縱掃查：將探頭水平橫切，充分顯現甲狀腺冠狀面，自右至左，自下(鎖骨)至上(舌骨)滑動，后順甲狀腺長軸縱行，直至甲狀腺矢狀面充分暴露，自右至左，自下(頸內靜脈外側)至上(氣管中線)滑動；周圍掃查：掃描甲狀腺周圍及第Ⅳ、Ⅴ區淋巴結范圍；描繪：將可疑甲狀旁腺位置精確畫在會診圖上，標明特征，并將血PTH、血鈣等指標標記在圖片左上角，余步驟同超聲組。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效[5]：顯效：PTH下降≥75%；有效：PTH下降25%～75%；無效：PTH下降≤24%。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2手術指標：手術時間、甲狀旁腺識別情況。

1.3.3血清學指標檢測：術前、術后1個月取2組清晨空腹肘靜脈血4 ml，離心取上清液，測定PTH、血鈣、血磷，并計算鈣磷積(血鈣×血磷)。

1.3.4并發癥：包括聲帶麻痹、喉返神經一過性損傷、出血等。

2 結果

2.1臨床療效 2組治療總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 維持性血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥2組臨床療效比較(例)

2.2手術時間、甲狀旁腺識別情況 超聲輔助組手術時間短于超聲組，甲狀旁腺肉眼識別、定位識別數大于超聲組(P<0.05)。見表2。

表2 維持性血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥2組手術時間、甲狀旁腺識別情況比較

2.3手術前后血鈣、血磷、鈣磷積水平 術后1個月2組血鈣、血磷、鈣磷積水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月2組血鈣水平高于術前，血磷、鈣磷積水平低于術前(P<0.05)。見表3。

表3 維持性血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥2組手術前后血鈣、血磷、鈣磷積水平比較

2.4手術前后血PTH、PTH達標率 術前、術后1個月2組血PTH水平、PTH達標率比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月2組血PTH低于術前，PTH達標率高于術前(P<0.05)。見表4。

表4 維持性血液透析SHPT 2組手術前后血PTH、PTH達標率比較

2.5并發癥 超聲輔助組發生喉返神經一過性損傷1例，超聲組發生聲帶麻痹2例、喉返神經一過性損傷及出血各1例，2組并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

SHPT是維持性血液透析患者常見并發癥，隨透析時間延長，腎臟殘余功能減退，鈣磷代謝紊亂日益嚴重[6]。甲狀旁腺切除術是維持性血液透析SHPT主要術式，術前精準定位是手術成功先決條件，采取何種定位方式是當前研究重點[7]。

甲狀旁腺定位方法多種多樣，包括超聲、頸部CT、SPET-CT。頸部CT、SPET-CT雖能精準定位甲狀旁腺，但耗時長、費用高、患者接受程度差[8]。相對而言，超聲價格低廉，耗時短，對甲狀旁腺識別率為77.00%～92.20%[9]。但超聲檢查受檢查者主觀因素影響較大，加之甲狀旁腺病變形態及位置多樣，與周圍組織關系復雜，單純超聲檢查極易漏誤診。故本研究在超聲基礎上加用繪圖檢查技術，術前除掃描可疑甲狀旁腺外，還詳細標注其形態、位置及與周圍組織關系，直觀、形象呈現甲狀旁腺，為術者提供參考依據。經對比分析發現，超聲輔助組手術時間短于超聲組，甲狀旁腺肉眼識別、定位識別數大于超聲組，提示超聲輔加繪圖檢查在縮短維持性血液透析SHPT患者手術時間，提高甲狀旁腺識別率方面更具優勢。推測原因為，根據超聲輔加繪圖檢查注釋定位甲狀旁腺，可快速、準確查找并辨認甲狀旁腺，提高甲狀旁腺識別率，從而縮短手術時間，達到精準切除的目的。本研究還發現，超聲輔助組僅出現1例喉返神經一過性損傷，說明超聲輔加繪圖檢查具有較強的標記性，在保證手術效果的同時，還可減少甲狀旁腺損傷及并發癥發生。超聲組出現聲帶麻痹2例、喉返神經一過性損傷及出血各1例，考慮原因與單純超聲檢查定位準確率低有關。

鈣磷代謝紊亂是維持性血液透析SHPT發生的關鍵環節，若未積極處理可引起甲狀旁腺增生，促進PTH分泌[10]。相關研究表明，PTH與血磷水平呈正相關，與血鈣水平呈負相關[11]。由此可見，統計患者手術前后血鈣、血磷及PTH變化對明確手術效果、改善預后十分重要。本研究顯示，術后1個月2組血鈣水平及PTH達標率高于術前，血磷、鈣磷積、PTH水平低于術前，可見無論是超聲檢查還是超聲輔加繪圖檢查均能改善維持性血液透析SHPT患者血磷及PTH水平。組間比較發現，2組上述指標均無明顯差異，推測與手術方式和術者經驗有關。

綜上，維持性血液透析SHPT患者手術定位應用超聲輔加繪圖檢查在縮短手術時間、提高甲狀旁腺識別率方面具有明顯優勢。