PCT/HCO3-、CK、HBP與老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者預后的關系及聯合預測預后效能分析

韓慧萍，盧海龍

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病患者最常見急性并發癥，感染是最常見誘因(占30%～50%)，同時患者因先天免疫功能低下、非顯性炎癥狀態，易并發感染[1]。DKA發生時，機體脫水、應激等導致炎性因子增多，常表現為全身炎癥反應綜合征(SIRS)，而一旦合并感染，感染常難以控制，影響預后[2]。老年患者免疫功能低下，預后較差。故有效預測老年DKA伴感染患者預后，盡早予合理、有效個體化治療，對改善患者預后至關重要。降鈣素原(PCT)、肝素結合蛋白(HBP)均為常見的感染標志物，二者均可用于DKA患者感染診斷[3]。另有研究顯示，DKA患者肌酸激酶(CK)升高，在病情程度及臨床結局評估中有一定價值[4]。基于此，我們探討PCT/HCO3-、CK、HBP與老年DKA伴感染患者預后的關系及聯合預測預后的效能，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年11月我院收治的174例DKA伴感染患者，據1周內預后情況分為死亡組和生存組。納入標準：符合《內科學》[5]中DKA診斷標準及感染評價標準。排除標準：伴血液系統疾病、自身免疫性疾病者；應激、手術等導致一過性高血糖者；伴惡性腫瘤、心腦血管重大疾病者；1個月內行手術、抗菌藥物治療或參與其他臨床試驗者。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究指標 ①2組PCT/HCO3-、CK、HBP、改良早期預警評分(MEWS)；②PCT/HCO3-、CK、HBP與MEWS評分的關系；③預后影響因素；④PCT/HCO3-、CK、HBP預測預后效能；⑤不同PCT/HCO3-、CK、HBP水平者生存率。

1.3檢測及評價方法

1.3.1PCT/HCO3-、CK、HBP檢測：治療前及治療1、2 d后抽取所有患者外周血5 ml，離心分離血漿，測定PCT/HCO3-、CK及HBP水平。

1.3.2MEWS評分：心率<40/min為2分，40～50/min為1分，50～100/min為0分，100～110/min為1分，110～130/min為2分，≥130/min為3分；呼吸<9/min為2分，9～14/min為0分，14～20/min為1分，20～30/min為2分，≥30/min為3分；收縮壓<70 mmHg為3分，70～80 mmHg為2分，80～100 mmHg為1分，100～200 mmHg為0分，≥200 mmHg為2分；意識：清楚為0分，對聲音有反應為1分，對疼痛有反應為2分，無反應為3分；體溫<35.0 ℃為2分，35.0～38.5 ℃為0分，≥38.5 ℃為2分。MEWS評分>5分提示病情惡化可能性大，>9分提示死亡風險明顯增加。

2 結果

2.1PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分比較 死亡組治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；生存組治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分較治療前降低(P<0.05)；死亡組治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分高于生存組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染2組治療前后PCT/HCO3-、CK、HBP、MEWS評分比較

2.2PCT/HCO3-、CK、HBP與MEWS評分的關系 Pearson相關性分析顯示，治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP與對應時間點MEWS評分呈正相關(P<0.01)。見表2。

表2 老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者PCT/HCO3-、CK、HBP與MEWS評分的關系

2.3預后影響因素分析 以預后情況為因變量(生存賦值為0，死亡賦值為1)，納入2組間比較差異有統計學意義的指標作為自變量，PCT/HCO3-、CK、HBP低于均值賦值為1，高于均值賦值為2。Cox回歸分析結果顯示，將治療1、2 d后MEWS評分控制后，PCT/HCO3-、CK、HBP仍是預后影響因素(P<0.01)。見表3。

表3 老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者預后影響因素分析

2.4PCT/HCO3-、CK、HBP預測預后效能 以死亡組為陽性樣本，以生存組為陰性樣本，繪制治療1、2 d后各指標預測預后的ROC曲線，結果顯示，治療2 d后各指標預測預后的曲線下面積(AUC)大于治療1 d后，各指標聯合預測預后的AUC大于相同時間點任一單一指標預測，見圖1。

圖1 老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者治療1、2 d后CK、HBP、PCT/HCO3-預測預后的ROC曲線CK為肌酸激酶，HBP為肝素結合蛋白，PCT/HCO3-為降鈣素原與碳酸氫根比值，ROC為受試者工作特征曲線

2.5不同PCT/HCO3-、CK、HBP水平者生存率比較 因治療2 d后各指標預測預后的AUC較大，故根據治療2 d后各指標ROC曲線分析獲得的最佳截斷值為分界，分為PCT/HCO3-高危(>0.06)與低危(≤0.06)患者、CK高危(>62.14 U/L)與低危(≤62.14 U/L)患者、HBP高危(>69.62 ng/ml)與低危(≤69.62 ng/ml)患者。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，PCT/HCO3-、CK、HBP高危患者生存率低于低危患者(P<0.01)。見圖2。

圖2 不同PCT/HCO3-、CK、HBP水平的老年糖尿病酮癥酸中毒伴感染患者生存率比較PCT/HCO3-為降鈣素原與碳酸氫根比值，CK為肌酸激酶，HBP為肝素結合蛋白

3 討論

DKA伴感染是糖尿病較兇險、病死率較高的急性并發癥[6-7]。盡早評估老年DKA伴感染患者病情程度及預后，對預后差患者收入重癥監護病房進行系統治療，有望改善患者預后。

PCT作為一種感染炎癥標志物被臨床廣泛認可，已被推薦用于細菌感染、膿毒癥診斷、治療監測和預后評估[8-10]。研究報道，血PCT水平對DKA伴感染能起到一定預測及診斷作用[11-13]。李佳等[14]研究顯示，無感染情況下，DKA患者血漿PCT水平明顯升高，認為血漿PCT對DKA伴感染的評估價值有限。本研究顯示，治療1、2 d后PCT/HCO3-與對應時間點MEWS評分呈正相關，表明PCT/HCO3-可用于DKA伴感染患者的病情程度評估。HCO3-水平越低，DKA病情越嚴重，PCT水平越高，感染越嚴重，故PCT/HCO3-升高提示DKA伴感染患者病情加重。進一步分析發現，與生存組相比，死亡組治療1、2 d后PCT/HCO3-升高，且將治療1、2 d后MEWS評分控制后，PCT/HCO3-仍是其預后影響因素，提示PCT/HCO3-可作為預測DKA伴感染患者預后的生物學標志物。

CK主要存在于骨骼肌、心肌與腦組織中，是負責肌肉收縮與能量轉運的重要激酶[15]。本研究顯示，CK水平與DKA伴感染患者病情相關，而且是預后影響因素。分析其發生機制為，DKA發生時，外周組織糖代謝障礙，可以引發心肌、骨骼肌損傷，CK升高。研究表明，DKA患者CK升高與酮癥酸中毒、血糖控制情況相關[16-17]。感染導致體內內毒素增多并作用于毛細血管壁，釋放前列腺素、組織胺、血清素等損傷毛細血管，同時內毒素、細菌誘導機體產生抗體，形成免疫復合物，附著在各器官內皮細胞上，引起細胞損傷，以心肌細胞受損最為嚴重[18]。

HBP是中性粒細胞來源蛋白，受刺激原刺激后可大量釋放。研究發現，HBP強肝素結合能力在于自身攜帶的較強正電荷，其可激活單核、巨噬細胞，多層次參與感染性疾病病理變化[19]。近年不斷有研究發現，HBP作為新型感染早期指標，在多種感染性疾病診斷、病情及預后評估中發揮重要作用[20]。曾小華等[21]研究顯示，DKA伴感染患者血清HBP水平顯著升高，HBP水平升高對DKA伴感染有一定診斷價值。本研究顯示，老年DKA伴感染患者HBP與MEWS評分呈正相關，且控制MEWS評分后，HBP仍是預后影響因素，提示早期HBP水平可作為DKA伴感染患者預后預測因子。ROC曲線分析顯示，治療1、2 d后PCT/HCO3-、CK、HBP聯合預測預后的AUC高于相同時間點任一單一指標預測，提示聯合預測可為臨床評估DKA伴感染患者預后提供量化參考依據。且PCT/HCO3-、CK、HBP高危患者生存率低于低危患者，進一步顯示PCT/HCO3-、CK、HBP與DKA伴感染患者預后相關。

綜上，PCT/HCO3-、CK、HBP與老年DKA伴感染患者病情程度及預后相關，聯合檢測對預后具有良好的預測效能。