腹腔鏡輔助胃癌根治術對患者免疫指標及微轉移的影響

戴東華，沈美華

江蘇省南通市海門區人民醫院急診外科，江蘇南通 226100

胃癌患病率占惡性腫瘤的第二位，占消化系統疾病的第一位，早期徹底切除原發病灶、清除淋巴結是提高患者生存質量的重要途徑[1-2]。常規開腹胃癌根治術是治療胃癌的常用技術，具有切除范圍準確、操作便捷、療效可靠等優點[3-4]。但手術切口大，對組織造成的創傷較大，術中出血量多，并會增加術后并發癥發生風險，影響患者術后早期康復。腹腔鏡手術創傷程度相對較小、術后疼痛輕微，能彌補開腹手術的不足，逐漸被應用于胃癌治療[5-6]。微轉移是非血液系統惡性腫瘤進展中播散在血液系統、淋巴系統和骨髓等各器官組織中的微小隱匿癌灶，其存在是腹膜種植轉移形成的先決體條件，與胃癌術后復發密切相關[7-8]。該研究選擇2015年2月—2020年12月就診于該院的104例胃癌患者為研究對象，分析腹腔鏡輔助胃癌根治術治療胃癌患者效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經醫學倫理委員會審核批準。選擇就診于該院的104例胃癌患者為研究對象，按隨機數表法分為腹腔鏡組（52例）和常規組（52例）。腹腔鏡組：女20例，男32例；年齡41~79歲，平均年齡（57.65±2.14）歲；組織學類型：鱗癌30例，腺癌22例；TNM分期：ⅠB期2例，Ⅱ期10例，ⅢA期18例，ⅢB期22例。對照組：女18例，男34例；年齡40~77歲，平均年齡（57.24±2.10）歲；組織學類型：鱗癌33例，腺癌19例；TNM分期：ⅠB期3例，Ⅱ期8例，ⅢA期16例，ⅢB期25例。兩組性別、年齡、組織學類型相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①年齡18~80歲；②患者心肺功能良好；③臨床資料完整者；④經CT等影像學檢查確診為胃癌；⑤首次接受胃癌根治術治療且手術耐受性良好；⑥家屬簽署知情同意書；⑦TNM分期為ⅠB~ⅢB期。

（2）排除標準：①聯合臟器切除術者；②既往接受過免疫或放化療治療者；③合并其他惡性腫瘤者；④存在腹腔鏡手術禁忌證者，如凝血功能障礙、腹壁疝、門靜脈高壓癥、橫隔膜疝等；⑤既往有上腹部手術史者；⑥因穿孔、出血等行急診手術者；⑦存在自身免疫性疾病者；⑧肝腎功能嚴重受損者。

1.3 方法

腹腔鏡組行腹腔鏡輔助下根治術治療：氣管插管全麻后取平臥位，雙腿呈“大”字分開，持鏡者位于患者雙腿之間，術者位于患者左側，助手位于右側，術中可按需交換位置。臍下緣1~2 cm處刺入氣腹針，創建氣腹壓，維持氣腹壓為12 mmHg左右，并置入腹腔，觀察盆壁、肝臟、腹腸系膜等有無轉移灶。于左側腋前線肋緣下穿刺，置入12 mm套管針，將其作為主操作孔，在臍左側5 cm偏上處穿刺，置入5 mm套管針，作為輔操作孔，分別于右鎖骨中線平臍偏上處、右側腋前線肋緣下2 cm處穿刺，置入5 mm套管針，作為觀察孔。對橫結腸系膜前葉、胰腺被膜、大網膜自橫結腸中部右側向脾曲游離，胃脾韌帶充分顯露后，離斷胃短血管，同法處理胃左動靜脈。徹底清掃第7、8、9組淋巴結，緊貼脾門用超聲刀對賁門左側組織清掃，隨后清掃第2、10組淋巴結，緊貼肝臟下方，將小網膜清掃至賁門右側組織，對第1組淋巴結清掃。切斷前后食管被膜，食管裸化約6 cm。在上腹正中做一切口，長度為5~7 cm，保護切口。將胃拖出腹腔，用荷包鉗在賁門上3 cm處切斷食管，置入抵釘座，在預切平面將腫瘤切除，2經殘胃前壁戳孔置入5 mm圓型吻合器，經胃后壁穿出，行食管-胃吻合，關閉切口。常規組在氣管插管全麻下行開腹胃癌根治術治療：取位同腹腔鏡組，做一長約20 cm切口于腹部正中劍突處，逐層進腹，并置入切口保護圈，術野充分顯露后，仔細觀察腫瘤位置、大小等，將腫瘤病灶切除，對相關淋巴結清掃，清掃順序同A組。食管-胃吻合，無出血點后放置引流管，關閉切口。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術指標。如手術時間、切口長度、術中出血量、清掃淋巴結數、術后腸功能恢復時間、首次下床活動時間、住院時間等。②免疫指標。分別采集兩組患者術前、術后5 d時5 mL空腹肘靜脈血，置于4℃離心機內離心操作5 min，轉速為1 500 r/min，離心半徑為13.5 cm，獲取上清液。使用流式細胞儀測定CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+比值。③微轉移指標。氣腹建立后收集腹腔沖洗液，即避開病灶，將37℃的250 mL 0.9%氯化鈉注射液注入腹腔，浸泡3 min后抽取100 mL腹腔沖洗液，關腹前用上述方式收集腹腔沖洗液，離心取上清液，測定多巴胺脫羧酶（DDC）、癌胚抗原（CEA），用雙抗體夾心ELISA法測定。④對比兩組術后并發癥（吻合口漏、吻合口出血、粘連性腸梗阻、切口感染等）發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

腹腔鏡組切口長度短于常規組，術中出血量少于常規組，手術時間長于常規組，術后腸功能恢復時間、住院時間和首次下床活動時間較常規組短，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組清掃淋巴結數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別術中出血量（mL）切口長度（cm）手術時間（min）清掃淋巴結數（枚）術后腸功能恢復時間（d）術后首次下床活動時間（d）術后住院時間（d）常規組（n=52）腹腔鏡組（n=52）t值P值447.21±98.65 271.65±87.69 9.592＜0.001 18.21±2.34 9.87±1.45 21.847＜0.001 184.21±26.54 260.21±36.57 12.129＜0.001 22.32±4.15 23.14±3.64 1.071 0.287 4.78±1.12 3.65±0.97 5.500＜0.001 4.32±1.21 2.56±0.64 9.272＜0.001 15.24±3.05 10.12±2.26 9.726＜0.001

2.2 兩組患者免疫指標比較

兩組術前免疫指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，腹腔鏡組術后CD4+/CD8+、CD4+較常規組高，CD8+較常規組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫指標比較（±s）Table 2 Comparison of immune indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者免疫指標比較（±s）Table 2 Comparison of immune indicators between the two groups(±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別CD4+（%）術前 術后CD8+（%）術前 術后CD4+/CD8+術前 術后常規組（n=52）腹腔鏡組（n=52）t值P值12.54±0.42 12.61±0.37 0.902 0.369(10.54±1.72)*(11.65±1.24)*3.775＜0.001 3.22±1.01 3.25±0.97 0.155 0.878(4.89±0.57)*(3.39±0.68)*12.191＜0.001 3.89±0.62 3.88±0.57 0.086 0.932(2.16±0.18)*(3.44±0.21)*33.372＜0.001

2.3 兩組患者微轉移指標比較

兩組術前微轉移指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，術后，腹腔鏡組CEA、DDC水平較常規組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者微轉移指標比較[(±s),ng/mL]Table 3 Comparison of micrometastasis indicators between the two groups[(±s),ng/mL]

表3 兩組患者微轉移指標比較[(±s),ng/mL]Table 3 Comparison of micrometastasis indicators between the two groups[(±s),ng/mL]

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別CEA術前 術后DDC術前 術后常規組（n=52）腹腔鏡組（n=52）t值P值221.32±22.68 221.56±22.37 0.054 0.957(2 869.84±267.45)*(1 521.72±224.67)*27.832＜0.001 7.45±1.86 7.49±1.82 0.111 0.912(175.64±14.28)*(122.87±11.65)*20.648＜0.001

2.4 兩組患者并發癥比較

腹腔鏡組并發癥較常規組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the occurrence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

胃癌多發于中老年男性，其發病與吸煙、遺傳、幽門螺旋桿菌感染、飲酒、等因素密切相關，多發于中老年男性，可誘發腹痛、黑便、食欲減退等不良癥狀，病情嚴重時可造成患者死亡[9-11]。開腹胃癌根治術能直接觀察胃組織病變與病灶大小情況，可在直視下切除病灶、清掃淋巴結，是治療胃癌的常用術式[12-13]。但該手術對機體造成的損傷較大，存在失血量多、術后疼痛重、并發癥多等不足，延長患者術后恢復進程，影響手術治療效果[14]。隨著腹腔鏡手術技巧的提高，其探索和應用范圍不斷擴大，在胃癌患者中也取得了滿意效果。

該研究中，腹腔鏡組手術時間為（260.21±36.57）min，長于常規組，提示腹腔鏡手術用時較長。因胃部血管結構復雜、消化道重建困難、淋巴結清掃區域廣等因素影響，腹腔鏡手術操作難度相對較大，手術時間相對長于開腹手術[15-16]。該研究中，兩組清掃淋巴結數相當，腹腔鏡組切口長度為（9.87±1.45）cm、術中出血量為（271.65±87.69）mL，低于常規組，術后腸功能恢復時間為（3.65±0.97）d、住院時間為（10.12±2.26）d、首次下床活動時間為（2.56±0.64）d，短于常規組；腹腔鏡組術后CD4+/CD8+、CD4+高于常規組，并發癥發生率、CD8+低于常規組(P＜0.05)，提示腹腔鏡手術可減小手術創傷，對免疫功能影響小，減少并發癥發生，術后恢復快。腹腔鏡具有視覺放大效應，為術者提供清晰的視野，便于辨認解剖結構，更加精細的實施血管離斷、淋巴結清掃等操作，并能及時止血，可減少不必要的副損傷、出血，促進術后胃腸功能早期恢復，減少術后并發癥，利于患者術后早期康復[17-19]。

胃癌術后轉移涉及腫瘤細胞遷移、新生血管形成、腫瘤細胞的黏附改變、細胞外基質降解增加、細胞增殖改變等多方面[20]。胃癌患者術后多存在淋巴結微轉移，腹腔內殘存的微小病灶或游離的癌細胞可種植于腹膜上，可加速癌細胞擴散，使患者病情迅速惡化，是導致患者術后復發和腹膜種植的主要因素，影響預后[21-22]。CEA是檢測游離癌細胞和胃癌復發的重要標志物，其水平高低可反映胃癌微轉移情況。DDC與血管生成和細胞增殖、凋亡關系密切，預測胃癌腹膜轉移具有較高的敏感性和特異性。王曉明等[23]分別對胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術（觀察組）和常規開腹胃癌根治術（對照組）治療，結果顯示，兩組手術結束時腹腔沖洗液中DDC、CEA均低高于手術開始 時，且 觀 察 組DDC為 （115.2±42.1）ng/L、CEA為（1 418.9±572.2）ng/L，低于對照組，提示腹腔鏡輔助胃癌根治術能夠降低術后微轉移風險。該研究中，腹腔鏡組術后DDC為（122.87±11.65）ng/mL、CEA為（1 521.72±224.67）ng/mL，低于常規組，與上述研究結果相似。這可能與腹腔鏡手術可依靠氣腹獲取視野，且無需長期牽拉腫瘤組織以暴露術野，切除腫瘤前對腫瘤幾乎“零擠壓”，對腫瘤組織的刺激相對較小，同時術中使用超聲刀、電凝鉤等凝血設備，可更好的凝結血管和淋巴管的斷端，盡可能減少腫瘤細胞從血管或淋巴管脫落有關。

綜上所述，腹腔鏡手術治療胃癌具有創傷小、并發癥少、免疫功能影響小、恢復快、術后微轉移發生風險小等優點且治療效果與開腹手術相當，具有推廣價值。