在妊高癥剖宮產中應用腰硬聯合麻醉和腰麻麻醉的臨床效果對比

王琳，苗民，韓繼修，郭淑靜，田振，劉晶瑩

南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院麻醉科，江蘇宿遷 223800

妊高癥即妊娠高血壓疾病，是女性妊娠期特有的一組疾病，流行病學統計顯示占全部妊娠的9%~10%[1]。該病多見于孕中晚期，臨床以高血壓、尿蛋白、惡心嘔吐為主要癥狀，進一步發展可引起多器官功能損害與衰竭，或并發抽搐、昏迷等癥，嚴重威脅母嬰安全，有研究指出妊高癥是僅次于產后出血的第二大產婦致死原因[2]。目前，臨床尚不明確妊高癥病因病機，治療主要采取降壓為主的綜合療法，以控制病情、延長孕周。研究發現，順產會刺激子癇發作，加大妊高癥患者分娩風險，因此對于病情嚴重的妊高癥患者，臨床首推剖宮產分娩[3]。麻醉是剖宮產手術重要操作環節，麻醉阻滯交感神經，可引起孕婦血流動力學改變，且麻醉藥物對胎兒有不利影響，增加手術危險，所以，麻醉方式的選擇及術中麻醉管理成為重度子癇前期患者剖宮產手術的核心問題[4]。文章現以2017年9月—2020年12月于該院102例妊高癥剖宮產患者為例，探討腰硬聯合麻醉與單純腰麻用于妊高癥剖宮產患者中的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院接受剖宮產的102例妊高癥患者為研究對象，隨機分為兩組。研究組（51例）：年齡18~35歲，平均（27.62±4.14）歲；孕周34+5~39+2周，平均（37.12±1.54）周。對照組（51例）：年齡18~35歲，平均（27.53±4.09）歲；孕周34+2~39+5周，平均（37.09±1.61）周。該研究獲倫理委員會批準同意，兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：單胎妊娠，孕周≥34周者；年齡18~35歲者；SBP/DBP≥140/90 mmHg，或較孕前升高≥25/15 mmHg，診斷符合妊高癥相關標準者[5]；剖宮產指征，ASA麻醉分級I~III級者；患者簽署知情同意書者。

排除標準：既往慢性高血壓病史者；合并胎盤植入、早剝或前置者；胎兒窘迫者；合并其他嚴重內科疾病者；高齡產婦；臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組（單純腰麻）患者常規術前準備，通過術前宣教平穩患者情緒與心態，指導術中配合，進入手術室后予以擴容、降壓、鎮靜、吸氧等對癥治療及支持，上心電監護。患者術中側臥位，L2~L4椎間隙腰穿，見腦脊液流出后，注入鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20140764，規格75 mg）2mL+10%葡萄糖注射液1 mL，共3 mL，12 s左右推完。注藥完畢后，協助患者仰臥位，觀察麻醉平面穩定后常規施術，術中加強評估。

1.3.2 研究組（腰硬聯合麻醉）該組術前準備與處理以及腰麻方法和用藥方案均同對照組，在此基礎上，腰麻結束退出腰穿針后，接硬膜外導管行腰硬聯合麻醉。協助患者平臥位，常規施術，術中視情況硬膜外導管個體化間斷追加0.75%羅哌卡因，控制麻醉平面在T6~T8，術畢前停止給藥。

1.4 觀察指標

評價兩組麻醉效果，效果評價參照文獻標準擬定[6]：①鎮痛確切，肌松完全，患者無痛安靜—優；②鎮痛良好，可耐受牽拉疼痛—良；③腹壁肌肉緊張，不耐受疼痛，需以鎮痛或肌松藥物完成手術—中；④麻醉失敗，改以全麻—差。觀察基本手術指標，包括麻醉起效時間、開始麻醉至胎兒娩出時間、新生兒出生1 min Apgar評分。觀察兩組麻醉前（T1）、給藥后5 min（T2）、給藥后15 min（T3）、術畢前（T4）4個時點生命體征指標血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）與平均動脈壓（MAP），統計兩組麻醉相關不良反應。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[（n）%]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果統計對比

研究組麻醉優良率96.08%高于對照組82.35%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉優良率比較Table 1 Comparison of excellent and good rates of anesthesia in the two groups of patients

2.2 兩組患者基本手術指標對比

研究組麻醉起效時間與開始麻醉至胎兒娩出時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組新生兒出生后1 min Apgar均≥8分，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者基本手術指標比較（±s）Table 2 Comparison of basic surgical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者基本手術指標比較（±s）Table 2 Comparison of basic surgical indicators between the two groups of patients（±s）

組別 麻醉起效時間（min）開始麻醉至胎兒娩出時間（min）新生兒出生1 min Apgar（分）研究組（n=51）對照組（n=51）t值P值3.85±0.62 5.37±1.50 6.688＜0.05 16.85±3.72 28.16±5.41 12.30＜0.05 9.41±0.78 9.26±1.20 0.748＞0.05

2.3 兩組患者術中生命體征比較

以T1時點為基礎值，兩組術中T2~T4時點生命體征指標SpO2、HR與MAP均在基礎值±20%范圍內波動，組間同期比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術中不同時點生命體征水平比較（±s）Table 3 Comparison of the levels of vital signs at different points in the operation between the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者術中不同時點生命體征水平比較（±s）Table 3 Comparison of the levels of vital signs at different points in the operation between the two groups of patients（±s）

指標組別T1 T2 T3 T4 SpO2（%）HR（次/min）MAP（mmHg）研究組（n=51）對照組（n=51）研究組（n=51）對照組（n=51）研究組（n=51）對照組（n=51）99.07±2.57 99.11±2.24 76.63±13.52 76.21±14.18 113.12±9.37 112.85±10.4 98.96±2.49 99.04±2.26 90.22±17.65 91.09±17.94 93.75±6.81 94.13±7.02 98.40±2.76 98.55±2.81 78.50±12.71 77.94±11.66 89.22±5.14 88.73±5.06 99.04±2.55 99.08±2.73 80.12±14.31 79.72±13.85 86.31±4.92 85.22±4.86

2.4 兩組患者麻醉安全性評價比較

研究組術后頭痛1例、腰背痛1例、惡心嘔吐1例，對照組術后頭痛1例、一過性血壓下降1例，兩組均未見新生兒窒息，不良反應發生率分別為5.88%和3.92%，組間差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

剖宮產是產科解決難產和某些產科合并癥的重要手術，對挽救母嬰生命具有重要意義。麻醉是剖宮產手術重要環節，現階段，臨床可行剖宮產麻醉方式眾多，包括連續硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯合麻醉等椎管內麻醉和全身麻醉，具體麻醉方式的選擇應根據產婦和胎兒的情況、麻醉醫師技術熟練程度、醫療設備條件等綜合因素考慮，以保證母嬰安全，減少手術創傷及術后并發癥。對于一般產婦而言，椎管內麻醉是剖宮產首選麻醉方法，其主要原因在于，椎管內麻醉不僅鎮痛效果確切、肌松良好，而且藥物作用局限，藥物不易通過胎盤作用于胎兒，更易于新生兒健康。腰麻是產科行剖宮產手術常用椎管內麻醉，腰骶神經阻滯充分，麻醉效果確切，而且作為一種椎管內麻醉方法，具有麻藥用量少、對全身影響小的特點和優勢[7]。不過，單純腰麻不易控制上界阻滯面，而且單次注藥難以滿足長時間手術，術中常需要輔以其他靜脈鎮痛藥物或聯合應用肌松藥[8]。另有研究指出，腰麻低血壓發生率較高，而且術后無法接硬膜外自控鎮痛，患者只能采用靜脈鎮痛，臨床應用存在技術局限[9]。

腰硬聯合麻醉即采用腰麻結合硬膜外麻醉的方法對患者進行麻醉，此法最突出的特點在于將腰麻與硬膜外麻醉有機結合，發揚長處，彌補不足，實現優勢互補，不僅起效更為迅速，同時可以根據術中硬膜外追加麻藥來調節阻滯平面，解除麻醉時間對于腰麻的限制的同時，也可以強化麻醉效果[10]。另外，腰硬聯合麻醉后，可借助硬膜外導管予以患者自控鎮痛，對于優化患者術后鎮痛也具有積極作用[11-12]。不過值得注意的是，腰硬聯合麻醉作為兩種麻醉方法的疊加，對患者的干擾也會增加，特別是用于妊高癥剖宮產患者，用藥需謹慎以防止對母嬰造成不利影響[13-14]。

而麻醉藥物選擇方面，該研究中兩組均用羅哌卡因注射液，該品為長效酰胺類局麻藥，可以阻斷Na+流入神經纖維細胞膜，提高神經電刺激閾值，降低神經刺激動作電位升高率，從而阻止纖維神經傳導沖動，發揮鎮痛與肌松雙重效應，是經大量臨床實踐證實的可用于產科分娩的安全藥物[15-16]。此外，值得注意的是，椎管內麻醉存在阻滯不全的風險，而且產婦術中清醒狀態，疼痛刺激和緊張情緒可能誘發產婦抽搐，危及母嬰生命。因此，對于處于重度子癇前期的妊高癥患者而言，應視情況考慮全身麻醉，以有效避免精神因素造成的明顯血流動力學波動及子癇發作風險，確保手術安全。

該研究中，研究組麻醉優良率96.08%高于對照組82.35%（P＜0.05），這與文獻報道腰硬聯合麻醉用于妊高癥剖宮產患者中的麻醉優良率98.5%高于對照組的80.0%的結果一致[17]，提示此法用于妊高癥剖宮產患者可以獲得較單純腰麻更好的麻醉效果。而且由于腰硬聯合麻醉起效迅速，可以幫助縮短手術時間，該研究中研究組開始麻醉至胎兒娩出時間（16.85±3.72）min，短于對照組，麻醉起效時間（3.85±0.62）min短于對照組（5.37±1.50）min，這與文獻報道開始麻醉至胎兒娩出時間（17.12±3.08）min短于對照組，麻醉起效時間（3.67±0.65）min短于對照組（5.53±1.26）min的結果一致相符[18]，肯定了其臨床應用的效果及優勢。

綜上所述，腰硬聯合麻醉用于妊高癥剖宮產手術麻醉效果確切，可以縮短手術時間，且不增加不良反應，效果優于單純腰麻，更具臨床推廣價值。