床旁氣管鏡技術早期診斷肺結核及提高肺結核患者病原學陽性率的作用

吳霞

如皋市人民醫院感染性疾病科，江蘇南通226500

肺結核是一種由結核分枝桿菌(MTB)感染引起的呼吸系統傳染病，病灶主要在氣管、支氣管和肺組織[1]。迄今為止，肺結核仍是我國常見的傳染病之一，嚴重影響患者的健康。早期診斷、規范治療是控制肺結核的有效策略。一直以來，痰涂片抗酸染色檢查是診斷肺結核的有效、簡便和快速方法，早期肺結核患者往往病情隱匿，痰涂片陽性率不高，相當一部分患者因無痰，無法進行痰涂片或痰MTB培養[2]。在臨床上，大量病例表明痰涂片找MTB或痰MTB培養陰性的早期肺結核患者存在漏診和誤診，此類患者有必要進行血清學、誘導痰和支氣管鏡檢查，其中細菌學、理學檢查結果最可靠。床旁氣管鏡技術在早期診斷肺結核中具有獨特的優勢，通過刷檢、支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片、培養和經支氣管肺活檢，大幅度提高診斷陽性率[3]。對此，該研究選擇該院自2019年7月—2020年12月接診的80例臨床疑似肺結核患者作為研究對象，目的在于探討床旁氣管鏡技術早期診斷肺結核及提高肺結核患者病原學陽性率的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接診的80例臨床疑似肺結核患者作為研究對象，其中男49例、女31例；年齡19～68歲，平均(51.47±12.84)歲，該研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①年齡18～70歲；②根據臨床表現、胸部X線、CT等影像學檢查，判斷為疑似肺結核；③意識清楚，精神狀態良好，生命體征穩定；④患者知悉研究內容，簽署知情同意書，配合檢查。排除標準：①合并嚴重的心、肺功能障礙，凝血功能異常者；②患有肺動脈高壓、支氣管肺活動性出血或其他影響支氣管鏡檢查的呼吸系統疾病者；③長期使用抗凝藥治療者；④具有支氣管鏡檢查的禁忌證者。

1.2 方法

所有患者均使用床旁氣管鏡技術進行刷檢、支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片、培養和經支氣管肺活檢。具體如下：在支氣管鏡檢查前，明確告知檢查情況、注意事項，通過血、尿常規，凝血功能、心電圖等，綜合評估病情，通過2%利多卡因局部麻醉，置入電子支氣管鏡，詳細檢查氣管、支氣管，對胸部CT影像顯示感染病灶進行毛刷刷檢、涂片送檢抗酸染色，灌洗支氣管肺泡，將支氣管鏡末端置入灌洗區域的目標支氣管開口，選用0.9%生理鹽水作為灌洗液，控制灌洗液37℃，灌洗40～60 mL，使用注射器經工作孔每次注入20 mL灌洗液，然后負壓引流，統一回收灌洗液，送檢涂片抗酸染色和MTB培養鑒定，最后進行支氣管肺活檢取樣并送病理組織學檢查。以患者痰、體液(血液、胸腔積液等)、膿液、灌洗液等標本涂片顯微鏡檢查陽性、MTB培養陽性或MTB核酸檢測陽性，結合有肺結核接觸史、臨床表現、胸部影像學檢查結果，作為確診肺結核的金標準。

1.3 觀察指標

以毛刷和BALF涂片抗酸染色陽性、痰和BALF培養分離且鑒定為MTB、支氣管肺部組織病理活檢有典型MTB肉芽腫形成、抗酸染色陽性或試驗性抗MTB治療有效，均判斷為MTB陽性[4-5]；比較各項支氣管鏡技術檢測陽性率與痰查結核分枝桿菌(MTB)陽性率、痰MTB培養陽性率的差異性，分析床旁氣管鏡技術對肺結核的診斷效能，觀察支氣管鏡檢查的相關并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n(%)]表示，使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支氣管鏡檢查陽性率與痰查MTB陽性率比較

在80例臨床疑似肺結核患者中，臨床確診肺結核54例；刷檢涂片、BALF涂片、BALF培養、經支氣管肺活檢的陽性率均明顯高于痰查MTB陽性率，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 支氣管鏡檢查陽性率與痰查MTB陽性率比較[n(%)]

2.2 支氣管鏡檢查陽性率與痰MTB培養陽性率比較

刷檢涂片、BALF涂片、BALF培養、經支氣管肺活檢的陽性率均明顯高于痰MTB培養陽性率，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 支氣管鏡檢查陽性率與痰MTB培養陽性率比較[n(%)]

2.3 各項床旁氣管鏡技術診斷肺結核的效能分析

經支氣管鏡獲取標本涂片陽性22例，其中有1例在后續培養中發現為非結核分支桿菌；BALF培養陽性30例；經支氣管肺活檢陽性21例，其中2例在后續確診為非MTB感染；床旁氣管鏡技術(涂片、培養聯合活檢)檢出陽性病例57例，最終確診肺結核54例。床旁氣管鏡綜合技術診斷肺結核的靈敏度為100.00%，特異度為88.46%。見表3。

表3 各項床旁氣管鏡技術診斷肺結核的效能分析(%)

2.4 支氣管鏡檢查的相關并發癥對比

所有患者均無嚴重并發癥，并發癥發生率為3.75%(3/80)，其中出血1例、氣促2例，經對癥支持治療后均明顯緩解。

3 討論

肺結核患者的預后與是否及時規范治療密切相關，所以早期有效診治被公認為控制此病進展的最有效策略之一。一直以來，痰查MTB和痰MTB培養均廣泛用于早期診斷肺結核，具有取樣簡單、操作快捷、結果特異度高和花費少等優點，但陽性率不高、敏感度較低，難以鑒別診斷結核與非結核分枝桿菌[6]。與此同時，肺結核患者支氣管引流異常、痰液含MTB量少和咯痰不暢均是導致痰菌陽性率較低的主要原因。Hiza等[7]研究認為，臨床超過50%的早期肺結核患者痰涂片抗酸染色為陰性，與該研究結果顯示54例臨床確診肺結核患者痰查MTB陽性率和痰MTB培養陽性率均不足5%的這一結果相符，究其原因，考慮與早期肺結核患者MTB負荷較小、痰液和涂片質量不理想等因素有關。鑒于痰菌陰性的早期肺結核患者病情的隱匿性較高，常規血液學和影像學檢查極易漏診和誤診，有必要提高此類患者的診斷水平[8]。近年來，床旁氣管鏡技術廣泛用于診斷呼吸系統疾病，其在肺結核的早期診斷中作用引起國內外臨床學者重視。在臨床上，床旁氣管鏡技術難以通過鏡下觀察作出肺結核的診斷，而可通過刷檢、BALF涂片、培養和經支氣管肺活檢，取樣更接近于病灶，有助于提高篩查早期肺結核。

經支氣管鏡毛刷刷檢是支氣管鏡檢查的常規技術，具有操作簡單、易于掌握的優點。在肺結核患者的支氣管鏡檢查過程中，經工作孔道可將毛刷套管置入支氣管，直至目標區域，推出毛刷的末端刷檢，不僅可直接涂片，還能送微生物培養[9]。據Desikan等[10]研究報道，毛刷刷檢直接涂片抗酸染色對肺結核的診斷陽性率高達50%，較痰涂片抗酸染色具有顯著優勢。從該研究結果可知，54例肺結核患者的刷檢涂片、BALF涂片和BALF培養的陽性率均高于40%，且經支氣管肺活檢陽性率達38.89%，亦佐證了上述觀點。BALF涂片和培養檢查對肺結核的診斷效能已得到肯定，然而在臨床實踐中，關于灌洗量并未形成統一規定，普遍在20～150 mL[11]。該研究總結如下：疑似肺結核患者的灌洗量不宜過多，總量控制在40～60 mL，原因在于過多灌洗量可能增大患者劇烈嗆咳的可能性，易引起氣道損傷、增加鎮靜需求，甚至導致感染轉移[12]。支氣管肺活檢是支氣管鏡檢查最重要的微創診斷技術之一，已得到廣泛應用，可獲取具體診斷效果，即可以對是否為肺結核作出鑒別性診斷。從該研究結果可知，通過支氣管鏡檢查進行涂片、培養和活檢，診斷肺結核的靈敏度為100.00%，特異度為88.46%，說明綜合運用各種床旁氣管鏡技術相互補充，避免了單一檢測的局限性，對肺結核具有更高的診斷價值，究其原因，考慮與刷檢及BALF含菌量較多，活檢取材部位準確有關。

在疑似肺結核的篩查、診斷中，通過支氣管鏡確定病變部位并進行刷檢、BALF涂片、培養和經支氣管肺活檢，有助于鑒別診斷肺部病變[13]。Faraj等[14]研究顯示，在肺結核痰菌陰性患者中79%經支氣管鏡技術檢查明確診斷。在該研究80例疑似肺結核患者中，臨床確診肺結核54例，均可以通過支氣管鏡技術得到最終確診，與Gong等[15]的研究結果相契合，由此可知，對影像學高度懷疑肺結核但痰菌陰性的病例，有必要進行床旁氣管鏡檢查。從該研究結果可知，刷檢涂片、BALF涂片、培養、經支氣管肺活檢的陽性率均明顯高于痰查MTB陽性率和痰MTB培養陽性率，與張文強等[16]研究顯示床旁氣管鏡技術能顯著提高肺結核患者病原學陽性率的這一觀點相符，提示在疑似肺結核且痰菌陰性患者的早期診斷中，應充分利用各項床旁氣管鏡技術，可有效提高肺結核患者病原學陽性率。對于部分不耐受經支氣管鏡活檢的疑似肺結核患者，單純刷檢和BALF涂片、培養，亦可得到較高的診斷陽性率。值得注意的是，有研究顯示，支氣管鏡檢查可導致肺結核患者發生氣胸、大出血等嚴重并發癥[17-18]。然而在該研究中，均無嚴重并發癥，并發癥發生率為3.75%，經對癥支持治療后均明顯緩解，說明支氣管鏡檢查的安全性較好。

綜上所述，床旁氣管鏡技術對臨床疑似肺結核且痰查MTB陰性患者具有良好的早期診斷價值，有效提高病原學檢查陽性率，適合臨床推廣應用。當然，該研究不足之處在于樣本量不多、未分析支氣管鏡檢查結果的影響因素，有待日后深入分析肺結核病灶的鏡下表現，擴大研究規模，以驗證床旁氣管鏡技術在此病診治中的應作價值。