雙側標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療雙側額顳部重型顱腦損傷患者的療效及安全性分析

郭貴杰

聊城市莘縣人民醫(yī)院，山東聊城252400

雙側額顳部重型顱腦損傷屬于患病人數(shù)較多的重型顱腦損傷類型[1]，損傷范圍較廣，極易引發(fā)顱內高壓，具有較高的病死率，且患者預后常欠佳[2]，故為降低病死率，需盡早給予有效干預。手術是目前救治顱腦損傷的有效方案，其中以去骨瓣減壓術較為常見，對降低顱內壓及改善腦組織缺血、缺氧等問題具有積極意義[3-4]。雙額冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓術屬于常用術式之一，雖然能起到一定作用，但血腫清除不徹底[5]，因此，導致部分患者減壓不充分，故有必要選擇其他術式。為探究雙側標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術的有效性，該院對2018年1月—2019年6月收治的68例雙側額顳部重型顱腦損傷患者施行上述手術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機將該院68例雙側額顳部重型顱腦損傷患者分為對照組（34例）、觀察組（34例）。對照組年齡35～69歲，平均（41.05±2.52）歲；男22例，女12例；受傷至手術時間為1～8 h，平均（3.65±0.32）h；致傷原因：9例墜落傷，22例車禍傷，3例打擊傷；受傷部位：10例額部，24例顳部。觀察組年齡36～67歲，平均（41.12±2.62）歲；男21例，女13例；受傷至手術時間為58 min～7.9 h，平均（3.70±0.35）h；致傷原因：10例墜落傷，21例車禍傷，3例打擊傷；受傷部位：9例額部，25例顳部。該研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《重型顱腦損傷診治指南》[6]中重型顱腦損傷診斷標準，且經影像學檢查確診者；明確顱腦外傷史者；18～70歲者；GCS評分≤8分者；深度昏迷≥12 h者；患者或家屬簽署知情同意書者。

排除標準：存在手術禁忌證者；既往開顱治療史者；合并腦腫瘤、重要臟器損傷、凝血功能障礙者；精神障礙者；惡性腫瘤者；伴有高血壓者。

1.3 方法

對照組34例患者施行雙額冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療，對患者施行全身麻醉，取仰臥位，作一切口，注意手術兩端手術切口盡量達到顴弓中點上方，除去雙額骨瓣（大小約為6～12 cm×6～12 cm），于骨瓣中線處留l cm髖骨橋，以保護上矢狀竇，注意加強監(jiān)測顱內壓，弧形打開硬腦膜，翻向中線側，清除顱內血腫，并給予止血、減張?zhí)幚恚瑫r修補硬腦膜，常規(guī)放置引流管,并將顱內壓監(jiān)測探頭置于硬膜下，以監(jiān)測術后顱內壓變化情況。

觀察組34例患者施行雙側標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療，對患者施行全身麻醉，取仰臥位，于顳弓上耳屏前1 cm入路，作一切口并將其延至頂結節(jié)后方，然后自中線旁3 cm處作一弧形切口延至前額發(fā)際線處，除去骨瓣（大小約為12×10 cm），注意加強監(jiān)測顱內壓，咬除額骨顴突、顳骨磷部骨質及蝶骨壻后方骨質（使用咬骨鉗），擴大骨窗，清除顱內血腫，完畢后，切開硬腦膜，給予止血干預，以充分暴露頂葉、顳葉、額葉、前頏窩、中顱窩，清除壞死組織，給予止血、減張?zhí)幚恚瑫r修補硬腦膜，最后給予縫合處理。

1.4 觀察指標

對比兩組治療有效率（比較術后3個月的有效率）、格拉斯哥昏迷指數(shù)量表（GCS）評分、顱內壓、神經缺損功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率。

治療有效率[7]：統(tǒng)計恢復良好、中殘、重殘占比和。治療后，智力無障礙，身體機能全部恢復，能正常生活，但在活動時稍有不適為恢復良好；部分身體機能恢復，能獨立生活，但伴輕度精神障礙為中殘；各項生命體征指標恢復正常，但伴有身體機能及智力嚴重障礙，生活不能自理為重殘；有睜眼、吸吮等無意識動作，處于去皮質、去大腦狀態(tài)為植物生存；死亡。總有效率=（恢復良好例數(shù)+中殘例數(shù)+重殘例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

神經缺損功能評分[8]：使用我國擬定的神經缺損功能評分標準（總分45分，31～45分、16～30分、0～15分，分別表示重型、中型、輕型缺損）進行評估，評分越高，則缺損程度越嚴重。

GCS評分[9]：使用格拉斯哥昏迷指數(shù)量表（總分3～15分，＞14分表示正常，3～8分、9～12分、13～14分，分別表示重度、中度、輕度昏迷）進行評分，評分越高，則昏迷程度越輕。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者GCS評分對比

觀察組術后3、7、10 dGCS評分較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者GCS評分對比[（±s）,分]

表1 兩組患者GCS評分對比[（±s）,分]

組別 術前 術后3 d 術后7 d 術后10 d對照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值5.24±1.11 5.36±1.13 0.442 0.660 6.36±1.19 7.26±1.89 2.350 0.022 7.54±1.72 9.92±1.82 5.542＜0.001 8.95±2.02 12.20±2.36 6.100＜0.001

2.2 兩組患者神經功能缺損評分對比

觀察組術后3、7、10 d神經功能缺損評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經功能缺損評分對比[（±s）,分]

表2 兩組患者神經功能缺損評分對比[（±s）,分]

組別 術前 術后3 d 術后7 d 術后10 d對照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值27.28±2.46 27.32±2.52 0.066 0.947 22.36±1.19 18.26±1.63 11.846＜0.001 18.54±1.72 15.92±1.54 6.617 0.000 15.84±1.38 12.24±1.40 10.678＜0.001

2.3 兩組患者治療總有效率對比

在總有效率方面，觀察組（73.53%）較對照組（50.00%）更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療總有效率對比

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）較對照組（29.41%）更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

隨著近些年交通事故頻發(fā)，顱腦損傷患者顯著增多，僅次于四肢損傷，但病死率卻極高，其中雙額顳部、雙額顳部損傷最為常見，且患者常伴有腦水腫、腦挫裂傷、顱內血腫等占位效應[9-10]。因此，導致上述患者常存在顱內壓增高、腦灌注量減低等問題，進而導致神經缺損功能受損，故目前臨床治療上述疾病以降低顱內壓及保護神經功能為原則，而單純施行藥物保守治療的效果欠佳，因此手術屬于常用救治方案[11]。雙側標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術具有術野寬廣等優(yōu)勢，可大范圍暴露腦組織，從而便于有效清除壞死組織和病灶，達到降低顱內壓的目的，并能夠對深部腦組織施行止血和分離，從而有助于減輕顱內壓力，減少并發(fā)癥發(fā)生，加上上述術式借助超低位骨窗暴露前顱窩和中顱窩底，從而有助于減輕對側裂血管的壓迫，對改善腦脊液循環(huán)及缺損神經功能恢復具有良好促進作用，但為保證手術效果，在執(zhí)行手術操作時，醫(yī)師應注意骨窗要盡量大，下界要足夠低，并盡可能咬除額骨顴突、顳骨磷部骨質、蝶骨脊，確保顱內減壓充分，同時，盡可能施行硬腦膜減張縫合，以重建顱腔硬腦膜生理屏障，達到降低腦積水、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生率的目的，對于關顱困難者，在排除低血壓、血腫等加重腦水腫因素后，可適當切除額顳極。

該次研究顯示，觀察組術后3、7、10 dGCS評分分別為（7.26±1.89）分、（9.92±1.82）分、（12.20±2.36）分均較對照組更高（P<0.05）；觀察組術后3、7、10 d神經功能缺損評分分別為（18.26±1.63）分、（15.92±1.54）分、（12.24±1.40）分均較對照組更低（P<0.05）；觀察組總有效率（73.53%）較對照組（50.00%）更高，并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）較對照組（29.41%）低（P<0.05）。這與薛俊鋒等[11]研究：觀察組治療有效率(76.74%)明顯較對照組（51.26%）更高，基本一致，從而更能說明雙側標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術的療效。

綜上所述，對雙側額顳部重型顱腦損傷患者施行雙側標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術的效果更佳，能有效降低顱內壓，減輕昏迷程度，更有助于促進缺損神經功能恢復，并發(fā)癥更少。