腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯合邁之靈治療精索靜脈曲張的療效分析

張思州，潘俊呈，溫 鵬，唐永紅，黃小龍

重慶市合川區人民醫院泌尿外科，重慶 401520

精索靜脈曲張(VC)是青年男性的常見疾病，流行病學統計顯示其發病率高達15%[1],主要表現為陰囊腫脹和局部墜脹不適，可引起男性不育甚至睪丸萎縮。有研究報道，約40%的原發性男性不育和80%的繼發性男性不育都與VC有關[2]，該病嚴重影響男性的身心健康。外科手術被認為是目前針對VC最有效的治療方法之一，術后可明顯緩解患者陰囊墜脹不適癥狀，并且能夠有效改善患者的精液質量，對于VC所致的不育患者均推薦積極進行手術治療[3]。隨著微創技術的普及和推廣，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術因具有創傷小、術后并發癥少等優點，目前已在臨床上廣泛應用。邁之靈的主要成分是馬粟樹籽提取物，研究表明邁之靈能夠有效改善靜脈血管功能，對靜脈功能障礙引起的組織腫脹、沉重感和疼痛等療效顯著，被廣泛應用于靜脈血管疾病的治療[4]。本研究納入99例VC患者，通過分析相關數據，對比不同治療方法的臨床療效，以期為臨床選擇提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的左側VC患者99例作為研究對象，所有患者均行腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，根據術后是否使用邁之靈治療將其分為觀察組與對照組。觀察組48例，平均年齡(24.4±5.1)歲；平均體質量(59.7±8.6)kg；VC臨床分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級22例，Ⅲ級23例。對照組51例，平均年齡(25.3±5.6)歲；平均體質量(57.6±7.8)kg；VC臨床分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級25例，Ⅲ級22例。兩組患者的年齡、體質量及VC臨床分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：(1)繼發性VC；(2)雙側VC；(3)6個月內服用過邁之靈。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 所有手術患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高仰臥位，在臍下緣約1 cm處作弧形切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹至腹內壓12 mm Hg，氣腹建立成功后拔出氣腹針，由此切口置入10 mm戳卡，并置入腹腔鏡攝像頭，直視下于左側反麥氏點、臍與恥骨聯合中點分別置入5 mm和10 mm戳卡。尋找到左側內環口后，于附近找到精索血管束，并在內環口上方2～3 cm處的乏血管區剪開腹膜3～4 cm，仔細將睪丸動脈從精索血管束中游離出來并保留，將游離出的精索靜脈主干用一次性Hemo-lok夾夾閉。手術操作完成后檢查無活動性出血后，排空氣腹，拔出戳卡，縫合傷口并用無菌敷貼包扎。兩組患者均由同一術者順利完成手術，對照組術后未給予其他特殊治療，觀察組術后口服邁之靈(德國禮達大藥廠，進口藥品注冊證號Z20140002，150毫克/片)每次2片，每日2次，療程為6個月。

1.3觀察指標 隨訪時間為術后6個月，觀察并記錄兩組患者隨訪期間的癥狀緩解情況、靜脈曲張復發情況，以及術后并發癥(陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、附睪炎等)發生情況。術后6個月復查患者精液常規，比較兩組患者手術前后的精液量、精子數量和精子活力(a級+b級精子占比)以評估精液質量的改善情況。其中癥狀緩解及VC復發標準：(1)陰囊局部墜脹感得以改善視為癥狀緩解；(2)手術治療后靜脈曲張消失，在隨訪過程中又再次出現患側靜脈曲張視為VC復發。

2 結 果

2.1兩組患者術后癥狀緩解、VC復發以及并發癥發生情況比較 兩組患者術后隨訪6個月的結果顯示，大多數患者術后癥狀均得到緩解，兩組患者癥狀緩解率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后VC復發率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均未出現睪丸萎縮和附睪炎，觀察組陰囊水腫、鞘膜積液發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術后癥狀緩解、VC復發及并發癥發生情況比較[n(%)]

2.2兩組患者術后精液改善情況比較 兩組患者術后6個月復查精液常規以評估精液改善情況，結果顯示，觀察組和對照組術后精子數量和精子活力較術前有明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后兩組精子數量、精液活力比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后精液質量改善情況比較

3 討 論

VC患者精索靜脈內血液回流受阻或瘀滯，從而引起蔓狀靜脈叢發生異常擴張或迂曲，導致陰囊內局部形成血管性團塊，主要癥狀表現為站立時一側陰囊下垂，常伴有局部墜脹感，并可向同側下腹部、腹股溝及會陰部放射，常于過度勞累、站立過久及行走后癥狀加重，平臥或休息后癥狀可減輕甚至消失。受解剖學特點和自身血管發育不全等因素影響，大約90%的VC發生于左側[5]。VC可導致男性生精功能障礙，是引起男性不育的重要原因[6]，其具體發生機制目前尚未闡明，可能與代謝產物反流、陰囊溫度升高、精子DNA損傷、氧化應激水平升高等因素有關[7]。手術是VC的重要治療手段，可有效緩解陰囊局部墜脹不適癥狀和改善精液質量，有研究報道，VC手術治療后患者的精液質量改善率為50%～80%[8]。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術作為VC的重要治療手段，因具有術后恢復快、靜脈曲張復發率低等優勢，目前已在臨床上廣泛開展[9]。高位結扎精索內靜脈后，睪丸靜脈血液將通過輸精管靜脈、精索外靜脈、對側精索靜脈吻合網等側支回流，有效減少睪丸靜脈血液瘀滯及反流，從而減少睪丸有害物質的產生和蓄積，并且能夠改善睪丸靜脈血流受阻造成的陰囊溫度升高[10]。

邁之靈是從歐洲馬粟樹籽中提取的有效成分，其主要藥理成分為五環三萜類糖苷。研究發現該物質具有抗感染、抗滲出、降低毛細血管通透性、促進靜脈回流以及抗氧自由基等功效，因此邁之靈在靜脈血管性疾病中得到廣泛應用[11]。近年來，氧化應激學說已成為VC所致男性不育機制中的研究熱點[12]，邁之靈因具有抗氧自由基的藥理學作用，理論上可改善VC所導致的精液質量降低，有助于促進生育。

在VC術后并發癥中，陰囊水腫和鞘膜積液最為常見，目前普遍認為其與淋巴管損傷，影響淋巴回流有關[5]。術中損傷或結扎睪丸動脈可引起附睪炎和睪丸萎縮的發生，有研究結果顯示術中保留睪丸動脈后的睪丸萎縮發生率明顯低于精索靜脈集束結扎[13]，因本研究中手術方式均采用腹腔鏡下精索靜脈高位結扎，均保留睪丸動脈，故兩組患者隨訪期內均未發生睪丸萎縮和附睪炎。本研究結果顯示，手術6個月后，觀察組和對照組中大多數患者陰囊墜脹不適癥狀得到緩解，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組患者在隨訪期內的VC復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后的陰囊水腫和鞘膜積液發生率均低于對照組(P<0.05)，這可能與邁之靈能夠抑制炎性滲出、促進靜脈回流、降低毛細血管通透性有關。兩組患者術后6個月復查精液常規結果顯示，精子數量和精子活力均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組精液質量改善情況優于對照組(P<0.05)。分析其作用可能是邁之靈能夠促進靜脈回流，減少代謝產物瘀滯和清除氧自由基，進而能夠改善睪丸的生精功能。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎聯合邁之靈治療VC，可降低術后并發癥發生率，且對精液質量的改善情況優于單純手術治療，可為VC的臨床治療提供新思路。