CBL教學法在全科住院醫師崗位勝任力培養中的應用研究

高艷霞，袁丁，孫昌華，段國宇，車璐，徐志高，李素娟，閆改勤，余言午，朱桂英，郭建軍，韋毅萌

鄭州大學第一附屬醫院急診醫學部全科醫學科，河南省急診與創傷研究醫學重點實驗室，河南鄭州450000

我國目前大力推進分級診療、落實基層首診制度，全科醫生作為首診醫生，在醫療服務體系中扮演著重要角色[1-2]。2018年初我國頒發《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發[2018]3號），提出加強全科醫學建設的重要改革舉措[3]。中央全面深化改革委員會第十二次會議上要求持續加強全科醫生培養、分級診療等制度建設。因此，培養合格的全科醫生至關重要，把好培訓質量關則是重中之重，而具備崗位勝任力是全科住院醫師培養的目標。全科醫學有不同于其他專科的崗位勝任力要求，因此探索適合全科住院醫師崗位勝任力培養的教學方法是保證培訓取得良好效果的關鍵。該研究2020年6月—2021年3月將案例導入式教學法（case-based learning，CBL）引入全科醫師崗位勝任力培養中，擬論證CBL教學法在全科住院醫師崗位勝任力培養中的優越性，以利于提高基層醫療服務質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院進行住院醫師規范化培訓的全科醫學基地學員192名，隨機分為傳統教學組和CBL教學組。兩組培訓內容均參考《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中全科醫學專業要求掌握的臨床知識和技能。

1.2 教學方案

1.2.1 CBL教學組 全科醫學基地帶教老師根據大綱要求，以常見病為主，選擇的病例符合以下要求：病史清晰、癥狀體征明確、資料完整，病情相對典型，且存在可進一步分析的問題；患者病情相對穩定，易于配合；提前與患者和家屬溝通，征得其同意；符合全科住院醫師規范化培訓大綱要求，具有可序貫、長期管理的可能性。帶教老師根據選擇病例準備教案，包括教學對象、教學目標、病例特征、教學流程、教學要求、重點和難點、主要討論問題、思考題及必要的參考文獻等，同時注意生理-心理-社會模式在該疾病診療過程中的體現，注意上級醫院與基層醫院在診療范疇、能力上的區別，側重基層醫院和社區對疾病的診治和管理。帶教老師將選擇的病例提前告知學員，學員準備充分的病例資料，復習相關文獻教材內容。教學過程中學員以診療小組模式進行病例的臨床信息采集、病例討論與總結，最后由帶教老師點評學員在基本理論知識和技能方面、臨床思維方面、醫學人文方面的優點和不足，并提出切實可行的改進建議。

1.2.2 傳統教學組 沿襲傳統臨床帶教模式，帶教導師依據規培大綱要求進行理論知識講授和技能演示，學員主要通過聽講記憶和觀察模擬等方式進行學習，在帶教老師指導下接觸患者。

1.3 觀察指標

1.3.1 客觀評價 在學習結束后由全科基地教學秘書統一組織理論與技能考核。考核內容按住院醫師規范化教學大綱要求和國家統一的住院醫師規范化培訓結業考試考核標準進行考試。

1.3.2 全科醫學崗位勝任力評分 參考既往文獻報道[4]，該研究設計了針對全科醫學崗位勝任力評分表，其中基本醫療服務能力占主要權重（50分），主要包括臨床理論知識、診療技能、綜合醫療服務能力；其次是公共衛生服務能力（30分），包括預防服務能力、信息應用能力、衛生監督協管等二級指標；再次是人文執業能力（10分），包含醫學人文關懷、職業素養、全科思維方式等二級指標；最后是教育學習能力（10分），包括自主學習能力和教學科研能力。在培訓結束后由帶教老師根據學員表現完成評分。

1.3.3 教學效果評價 設計評價教學效果的調查問卷，由兩組學員針對學習興趣、自主學習能力、全科思維能力、知識記憶能力、解決問題能力、綜合醫療服務能力等方面對教學方法進行評價，各項指標分為提高、一般、無提高3個等級，以匿名方式進行問卷調查。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，比較采用Student’s t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位間距）表示，比較采用秩和檢驗；計數資料應用頻數（百分比）描述，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傳統教學組與CBL教學組學員一般資料分析對比

選取的192名全科醫學基地學員隨機分入傳統教學組（97名）和CBL教學組（95名）。兩組間學員在性別、年齡方面均差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該院全科醫學基地學員包括訂單定向、委培、社會人等類型，兩組學員類型的構成差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 傳統教學組與CBL教學組學員一般資料

2.2 傳統教學組與CBL教學組考核成績分析對比

CBL教學組學員的理論考核和技能考核成績均顯著高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間的差異在技能考核成績中表現更為突出，見表2。

表2 傳統教學組與CBL教學組學員考核成績對比[（±s），分]

表2 傳統教學組與CBL教學組學員考核成績對比[（±s），分]

項目理論考核成績技能考核成績傳統教學組（n=97）80.0±5.3 77.2±3.3 CBL教學組（n=95）91.5±4.0 95.3±3.1-11.020-25.282 t值 P值＜0.001＜0.001

2.3 傳統教學組與CBL教學組學員崗位勝任力評分比較

CBL教學組學員在基本醫療服務能力、公共衛生服務能力、人文執業能力、教育學習能力等方面的得分均高于傳統教學組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 傳統教學組與CBL教學組學員崗位勝任力評分對比[（±s），分]

表3 傳統教學組與CBL教學組學員崗位勝任力評分對比[（±s），分]

項目基本醫療服務能力（50分）公共衛生服務能力（30分）人文執業能力（10分）教育學習能力（10分）總成績傳統教學組（n=97）CBL教學組（n=95）41.5±3.8 20.1±2.9 5.0±1.1 4.6±2.1 70.9±5.2 44.0±4.0 25.4±3.3 7.5±1.8 7.3±1.9 84.0±7.5-2.871-7.568-4.254-3.008-11.437 t值 P值0.005＜0.001 0.001 0.008＜0.001

2.4 傳統教學組與CBL教學組學員教學效果評價比較

學員通過學習興趣、自主學習能力、全科思維能力、知識記憶能力、解決問題能力、綜合醫療服務能力等方面是否有提高，評價兩組教學方法的教學效果。CBL教學組在上述方面均顯著優于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在學習興趣和綜合醫療服務能力方面，CBL教學組學員無人選擇“無提高”選項，見表4。

表4 傳統教學組與CBL教學組學員教學效果評價對比[n（%）]

3 討論

全科醫學是基層醫療、初級衛生保健、社區衛生服務的基礎，在現有的醫療服務體系中起著舉足輕重的作用[5]。提高全科醫學醫師崗位勝任力，做好人民健康的“守門人”，是改善基層醫療服務質量的重中之重。將CBL教學法引入全科住院醫師崗位勝任力培養中，通過與傳統教學方法的對比分析發現，CBL教學組在學員考核成績、崗位勝任力和教學方法認可度方面均優于傳統教學組。

CBL教學法是以案例為基礎的學習[6]，基于臨床實際病例，讓學員將所學知識進行有機整合并應用于臨床實踐，在此過程中，學員主動思考和分析患者病情，提出診療思路，注重全程化、序貫性管理，尤其注意非藥物治療、轉診、慢性病管理、穩定期管理、隨訪、康復等具有全科思維特點的內容[7]。其次，學員通過前期教材知識點復習，文獻檢索探究，及與同組學員圍繞問題進行討論辨析，充分調動學員的學習主動性，培養學員之間溝通交流和團隊協作的能力，顯著提高學習效能[8]。同時，在準備典型臨床病例、制定針對全科學員的教案過程中，帶教老師也進行了系統全面的回顧，提高了帶教能力，達到教學相長的效果[9]。而傳統教學方法以帶教老師為主體，學員以聽講或觀察模擬為主，參與度有限，較難充分調動學員主動性和激發學員積極性[10]。此外，傳統教學方法的臨床帶教模式，缺乏對全科醫學所側重內容的針對性，因此其在全科醫師崗位勝任力培養中的教學效果有限。

該研究通過對比分析發現，相比于傳統教學方法，CBL教學組學員全科醫學理論成績和技能成績明顯提高，基本醫療服務能力、公共衛生服務能力、人文執業能力、教育學習能力等全科醫學崗位勝任力指標均顯著提升，且學員對CBL教學法的效果評價和認可度明顯高于傳統教學法。研究結果印證了在全科住院醫師崗位勝任力培養中，CBL教學法能夠使全科住院醫師快速建立起全科臨床思維，提升專業技能，激發學員對全科醫學的興趣，顯著提高學習效率和主動性，有效解決臨床問題，整體增強崗位勝任力。

在全科住院醫師崗位勝任力培養教學實踐中，CBL教學法的推廣仍然存在一些問題：首先，是全科住院醫師的帶教老師大部分分屬于各專科，而全科醫學具有不同于其他專科的知識結構、技能和思維方式，因此，帶教老師需要調整臨床思維模式，并在教學前做充分的準備工作，這在一定程度上增加了帶教老師的教學負擔，對師資力量和質量的要求相對更高。其次，學員接受和適應CBL教學法需要一定過程，針對CBL教學法調整自身學習模式，提高溝通交流能力，優化人文素養。因此，切實解決CBL教學法在實際應用中的問題和困難，需要進一步的制度激勵和規范，針對不同類型的全科學員，其應用價值和效果也需更深入的研究。

綜上所述，CBL教學法能夠激發學員學習熱情，提升學習興趣和效率，有效提高學員理論和技能考核成績，增強學員崗位勝任力，是適合全科住院醫師崗位勝任力培養的教學方法之一，有利于培養優秀的全科醫師，提升基層醫療服務質量，推動醫療衛生服務重心下移和診療資源下沉。