以信息化手段推進糖尿病單病種分級診療的實踐研究

張雪嬌，姜東林，儲國平，趙懿清

1.江南大學附屬醫院藥物臨床試驗機構，江蘇無錫 214041；2.江南大學附屬醫院辦公室，江蘇無錫 214041；3.江南大學附屬醫院燒傷整形科，江蘇無錫 214041

我國是世界上糖尿病患者最多的國家，且由于患者 逐步年輕化，病程長及慢性并發癥多，已成為慢性疾病中的代表性病種，廣泛影響患者的生活質量。在國家持續推進的分級診療工作中，糖尿病也是需要優先關注的典型單病種，其病情控制的好壞與地區醫療水平及使用不同類別的藥物關聯度較小，而與專業醫護人員的管理和患者自我血糖管理能力有關，該病種極好地契合了分級診療所提倡的常見病診治下沉，實行上下聯動，雙向轉診的要求[1-2]。故成功的糖尿病管理，必然是基于分級診療要求，實現社區－醫院一體化的糖尿病防治模式[3-4]。該研究以信息化手段構建覆蓋一定區域的立體化糖尿病防控網絡，關注患者的持續信息跟蹤，關注血糖規范管理，探討管理實效，選擇2017年7月—2018年6月于江南大學附屬醫院內分泌科2型糖尿病治療出院及下轉患者240例作為研究對象，為糖尿病單病種分級診療的有效推進提供借鑒。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院2型糖尿病治療出院及下轉患者240例，隨機分成糖尿病信息化管理組和對照組各120例。所有患者血糖、血壓、血脂及臨床癥狀穩定，治療方案確定，符合糖尿病單病種出院與分級診療下轉要求。該研究經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準（1999年WHO制定）；②無急/慢性并發癥及其他嚴重基礎疾病；③認知與讀寫能力正常，能使用手機App，愿配合臨床觀察；④病程＜10年。排除標準：①合并重度軀體疾病；②運動障礙；③存有精神疾患；④妊娠糖尿病。對于隨訪過程中患者符合以下條件的則按照糖尿病單病種分級診療要求實行上轉：①酮癥酸中毒；②非酮癥性高滲綜合征；③低血糖癥，經處理無效；④合并嚴重的急/慢性并發癥，血糖控制困難、波動大，使用多種口服藥仍然無法達標，降糖藥調整過程中反復出現低血糖現象；⑤初次出現靶器官損害；⑥其他下級機構無法有效處置的情況。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病信息化管理組的平臺管理 組建涵蓋該院糖尿病管理中心（中心醫院）、二級醫院與社區衛生服務中心醫護骨干的糖尿病服務團隊，構建區域性血糖信息管理平臺，平臺功能服務區包括中心醫院工作站、社區醫院客戶端和個人手機App，使用智能血糖儀采集血糖數據通過局域網技術上傳至區域性血糖管理平臺，實現全程管理。中心醫院工作站通過連接醫院HIS及LIS系統，導入患者就醫信息、代謝性指標，自動分析患者的血糖數據，形成多種曲線、圖表，幫助分析統計，使得醫生快速掌握患者的血糖波動，同時開展健康教育、溝通反饋、知識傳送、網絡交流、人員與下轉管理等。社區醫院客戶端安裝于二級醫院及各社區衛生服務中心，出院下轉的糖尿病信息化管理組患者均被責任醫生分與各社區衛生服務中心對接，下轉住院信息，全科醫生和患者進行家庭醫生簽約，提升主動服務，遠程或當面隨訪，系統內查閱和監控血糖波動，處置血糖報警，指導健康管理，制定個性化治療方案以及與上級醫院討論、上轉填報等。個人手機App作為患者自身血糖管理平臺，隨時上傳自身血糖數據，查閱分析既往血糖波動（含住院治療期），與醫生在線交流互動，實現醫生遠程指導，以便幫助患者穩定血糖達標率，減少并發癥，從而在系統上實現對糖尿病患者的全病程跟蹤管理。區域性血糖管理平臺架構見圖1。

圖1 區域性血糖管理平臺架構

糖尿病信息化管理組患者的血糖康復管控。①患者住院期間信息被錄入區域性血糖管理平臺，記錄出院評估和個性化延續治療方案。②平臺內錄入患者下轉后護理計劃、血糖監測計劃及HbA1c的計劃目標值，通過患者個人手機App及智能血糖儀回報監控，糖尿病管理中心及社區衛生服務中心醫護人員及時響應系統內的血糖監控警示信息，主動與患者聯系，提供指導與調整治療方案。③醫師通過體質分析和患者臨床特征制定可行的制度化運動鍛煉，同時指導患者開展雙下肢血管檢查，做好足部管理；營養師通過評估患者營養狀況和勞動強度，制定個體飲食方案，督導落實。④患者通過手機App以文字、語音、圖片等形式與簽約醫師溝通，咨詢反饋，責任醫師給出針對性的輔導。⑤指導患者在手機App上查閱自己動態血糖數值，看懂系統中的血糖分布曲線、統計表、趨勢線、參考范圍與特征分析。⑥平臺內推出糖尿病健康知識培訓，開展運動課堂、營養課堂、心理輔導、用藥知識閱讀等，同時推送醫院近期涉及糖尿病的活動安排，鼓勵患者積極參加。

1.2.2 對照組管理 由護理人員針對對照組患者開展糖尿病專病健康宣教，邀請患者參加醫院組織的糖尿病之友聯誼會，定期或不定期組織患者開展糖尿病康復宣講會。開展定期電話隨訪以及門診就診服務，了解患者的代謝性指標狀況、用藥情況及生活方式等，同時給與指導與警示，必要時依據分級診療要求引導患者就醫。

1.3 觀察指標

①所有患者均于入組及隨訪12個月時采集空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2 hPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、體質指數（BMI）等代謝指標。②所有患者均于入組及隨訪12個月時以糖尿病自我管理能力量表-6（SDSCA-6）評估糖尿病自我管理能力，量表含健康飲食、體育活動、血糖檢測、血糖管理依從性、足部管理、用藥依從性、吸煙控制7個條目，除吸煙控制外，另外6個條目分數體現為過去1周患者所能執行該條目的天數，每條目滿分為7分，得分越高，說明患者自我管理能力越好。③隨訪12個月時采集患者服務性指標，包括患者滿意度、漏訪率和分級診療上轉率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，對兩組定量獨立資料的比較采用成組設計資料的t檢驗；對兩組各自隨訪前后的比較采用配對設計資料的t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，對計數資料的比較采用R×C表資料的卡方分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病信息化管理組與對照組基線資料比較

糖尿病信息化管理組8例、對照組27例出現脫漏被剔除，最終糖尿病信息化管理組112例患者、對照組93例患者列入分析統計。兩組入組時基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 糖尿病信息化管理組與對照組患者基線數據比較

2.2 糖尿病信息化管理組與對照組隨訪12個月后代謝性指標比較

兩組間比較，隨訪12個月時糖尿病信息化管理組患者FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、BMI均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 糖尿病信息化管理組與對照組隨訪12個月時代謝性指標比較（x±s）

2.3 糖尿病信息化管理組與對照組隨訪12個月后自我管理能力指標比較

在兩組間的比較上，隨訪12個月時糖尿病信息化管理組患者所有自我管理能力指標均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 糖尿病信息化管理組與對照組隨訪12個月時自我管理能力比較[（x±s），分]

2.4 糖尿病信息化管理組與對照組服務性指標比較

糖尿病信息化管理組隨訪12個月后，漏訪率6.67%（8/120），低于對照組的22.50%（27/120），差異有統計學意義（χ2=12.075，P<0.05）；上轉率3.57%（4/112），低于對照組的13.98%（13/93），差異有統計學意義（χ2=7.236，P<0.05）；滿意度（97.19±2.69）%，高于對照組的(88.63±4.06)%，差異有統計學意義（t=18.040，P<0.05）。

3 討論

糖尿病防治已被列入國家基本公共衛生服務項目，是國家實施衛生綜合防治管理策略的主要慢性病，也是推動分級診療工作的首發病種。糖尿病的分級診療管理工作各地均在摸索和推進，也取得了階段性的成果[5-7]，但其帶動作用仍不明顯[8-9]。根據國家衛生健康委網站統計信息中心數據，2019年1—2月三級醫院總診療達27 470.0萬人次，較去年同期增長5.1%，而比三級醫院數量多很多的社區服務中心僅為12 016.9萬人次，較去年同期也僅增長1.3%[10-12]，說明大量的常見病、慢性病依然涌入了中心醫院，分級診療工作任重道遠。對于糖尿病單病種，仍需探尋一種能夠充分發揮分級診療優勢的一體化管理模式[13-14]。

該研究依循分級診療思路，以該院糖尿病管理中心醫護人員為基礎，聯合社區衛生服務中心與二級醫院，組建糖尿病服務團隊，團隊內完善專科醫師、專科護士、全科醫師、營養師等管理職責，構建區域性血糖信息管理平臺，指導患者進入信息化全病程管理[15-16]。結果顯示，信息化管理組患者代謝性指標值均顯著低于對照組（P<0.05），糖尿病自我管理能力指標得分均顯著高于對照組（P<0.05），說明以信息化手段推進糖尿病分級診療工作能夠讓患者更好管控自己的病情，同時提升了自己的管理能力。該研究中，采取現行常規宣教與隨訪的對照組患者，其部分代謝性指標值也有所降低，但這種降低是遠遠不夠的，甚至部分指標還出現升高趨勢，說明現行的游離于系統外的糖尿病管理效果有限，急需得到糾正[17-18]。糖尿病信息化管理組的漏訪率、上轉率均顯著低于對照組（P<0.05），而滿意度顯著高于對照組（P<0.05），說明區域信息化系統對糖尿病患者黏附力強，指導得當，能夠更廣泛地促進患者血糖達標，使患者滿意。

綜上所述，建設區域性信息化血糖管理平臺，以信息化手段推進糖尿病單病種分級診療，能夠更好地改善糖尿病患者的代謝性指標和自我管理能力，同時提升服務實效。