耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染的流行病學研究

李惠萍，李冰，劉培，許蘭，翁選雯，王博，金源，胡安民

（南方科技大學第一附屬醫院，深圳市人民醫院 1.呼吸與危重癥醫學科；2.麻醉科，廣東 深圳 518020）

碳青霉烯類抗生素是治療鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumanii，AB）感染的首選藥物，但隨著碳青霉烯類藥物使用量的增加和感染控制不良，近年來有關耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（carbapenemsresistantAcinetobacter baumanii，CRAB）感染的報 道日漸增多。高度耐藥性CRAB已呈全球流行［1］，規范CRAB感染的防治已成為世界性難題［2］。國內外學者對CRAB感染的危險因素進行了大量研究，對降低CRAB感染取得部分成效，但仍無法滿意控制CRAB感染。本研究回顧性分析我院2016年1月至2019年12月CRAB感染的流行病學特征，以期為臨床防控和治療CRAB感染提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年12月送檢的各類標本（主要包括血液、尿液、痰液、膽汁、導管尖端、咽拭子及傷口分泌物等）培養結果為AB的患者為研究對象，相同患者相同部位的重復菌株不計在內。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，患者或其親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 實驗方法

1.2.1 質控菌株：質控菌株為國家衛生部臨床檢驗中心培植的金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）和糞腸球菌（ATCC 29212）。

1.2.2 標本的處理與檢測：按照《臨床微生物標本采集和送檢指南》［3］進行標本采集和送檢。采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行菌株鑒定和藥敏實驗。參照美國CLS2018年標準［4］進行藥敏判讀。根據《醫院感染診斷標準》進行感染判定。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AB和CRAB檢出情況

4年間，我院各種臨床送檢標本中共分離出654株AB，其中CRAB 386株，檢出率為59.02%。2016年至2019年CRAB的檢出率分別為41.88%、54.88%、61.95%和71.43%，CRAB在臨床分離的致病菌株中所占比例逐年上升，差異有統計學意義（χ2=8.58，P＜ 0.05）。見表1。

表1 2016年至2019年AB和CRAB的來源和檢出率Tab.1 The source and detection of AB and CRAB from 2016 to 2019

2.2 CRAB感染患者的年齡和性別分布情況

2016年至2019年檢出的386株CRAB中，男性患者264例（68.39%），女性患者122例（31.61%），男女比例2.16 ∶1。患者年齡范圍為1～94歲，平均年齡（69.16±16.49）歲。患者年齡主要分布在75～94歲、65～75歲這2個年齡段，其次為45～55歲、55～65歲這2個年齡段。見表2。

表2 2016年至2019年CRAB感染患者的年齡和性別分布［n （%）］Tab.2 The gender and age distributions of CRAB from 2016 to 2019 ［n （%）］

2.3 CRAB感染部位和臨床結局

2016年至2019年分離出CRAB共386株，其中32例被定義為定植/污染，剩余354例CRAB感染部位主要為呼吸系統，共259例，占比73.16%，其次為血液系統（8.47%）、導管相關性感染（4.80%）和泌尿系統（3.67%），見表3。臨床結局分析結果顯示，CRAB感染患者死亡136例，病死率38.42%，碳青霉烯敏感鮑曼不動桿菌（carbapenems-susceptibleAcinetobacter baumanni，CSAB）感染患者死亡58例，病死率21.64%，2組患者比較病死率差異有統計學意義（χ2=4.688，P＜ 0.05）。

表3 2016年至2019年CRAB感染部位分布情況Tab.3 The infection site distribution of CRAB from 2016 to 2019

2.4 CRAB感染的科室分布和標本來源情況

386株CRAB中，246例分離自住院患者，CRAB感染居前四位的科室依次是呼吸與危重癥醫學科（30.89%）、重癥監護室（23.98%）、呼吸內科（16.67%）和神經外科（12.20%）。CRAB標本來源位于第一位的是呼吸道標本（43.90%），其次是血液（29.27%）和導管尖端（14.23%），其他還包括中段尿、傷口分泌物、糞便及穿刺引流液等。見表4。

表4 2016年至2019年CRAB感染的科室分布和標本來源情況 ［n （%）］Tab.4 The department distribution and specimens sources of CRAB ［n （%）］

3 討論

細菌耐藥已經成為導致全球范圍內患者死亡的重要原因，特別是CRAB感染的治療越來越受到臨床醫師的重視。CRAB是一種危險的醫院病原體，可在特定的環境中長期生存，引起傳播和流行，從而使感染的發病率和死亡率日益增加［5］。CRAB耐藥性強，醫院內感染治療難度大［6］，已被認為是威脅世界公共衛生安全的最高等級病原菌之一。因此，研究CRAB感染的流行病學特征，制定針對性有效防治措施，可為降低CRAB感染的發病率和死亡率提供方向和依據［7］。

碳青霉烯類抗生素是目前臨床抗菌活性最強的抗生素之一，具有抗菌譜廣、毒性低、對內酰胺酶穩定性高等優點，是治療AB感染的首選藥物。但是近年來，隨著碳青霉烯類藥物使用量的增加和不規范，CRAB感染逐漸增多，CRAB感染流行已成為全球關注的公共衛生問題［1］。本研究結果也顯示，2016年至2019年間AB和CRAB檢出率明顯增加，近4年CRAB導致的醫院內感染病例呈明顯上升趨勢，值得臨床醫師和感控人員重點關注。

國外相關研究［8］結果顯示，年齡是多重耐藥菌感染的獨立危險因素。危重癥老年患者感染CRAB的風險高，易出現膿毒血癥、感染性休克等并發癥，預后不佳，且住院時間越長，感染風險越高，預后越差［9-10］。2016年1月至2019年12月間，我院感染CRAB的高風險人群以65歲以上的老年男性患者為主，感染部位主要為呼吸系統感染。其可能原因包括：（1）老年患者基礎疾病多，身體抵抗力差，長期使用抗生素，易產生耐藥；（2）AB醫院內感染最常見的部位是肺部，老年男性患者吸煙者居多，導致慢性肺部疾病、頻繁住院、反復使用抗生素。臨床結局方面，CRAB感染的死亡率明顯高于CSAB感染的死亡率，與相關研究［7］結果一致，進一步說明CRAB感染患者病情更加危重，預后不良。因此，針對高齡、體弱、有呼吸系統基礎疾病的人群，需采取有效的防治措施，如積極治療基礎疾病，加強營養支持，提高患者身體抵抗力，縮短住院時間等，盡可能降低CRAB感染的發生，改善患者的預后。

不同醫院同一病區以及同一醫院不同病區間CRAB的檢出率存在差異。CRAB可產生生物膜，易在各類醫用材料上黏附并長期存活，通過醫務人員間的接觸或接觸受污染的表面傳播給易感人群，并通過大量增殖引起宿主組織廣泛損傷，導致肺炎、血流感染、傷口感染等多種感染性疾病［11］，故CRAB感染科室分布廣泛，在幾乎所有臨床科室均有發現。TANGUY等［12］的研究指出，CRAB醫院內感染科室以重癥監護室為主，而我院呼吸與危重癥醫學科CRAB檢出率最高，其次為重癥監護室、呼吸內科和神經外科等。臨床實踐中，CRAB感染與手術操作或者人工設備的使用密切相關，呼吸機輔助通氣、術后各種引流管路的留置、動靜脈插管、氣管插管/切開等侵入性操作以及長時間、大劑量廣譜高效抗生素的使用，增加了呼吸與危重癥醫學科和重癥監護室危重癥患者CRAB感染的發生［10，13-14］。而分布于呼吸內科、神經外科的CRAB陽性人群大多為轉自我院呼吸與危重癥醫學科和重癥監護室或外院重癥監護室的輸入患者。針對重癥監護室危重癥患者，臨床工作中應加強基礎疾病的救治和身體免疫力的提高，加強醫務人員的手衛生，規范侵入性操作，合理選用抗生素，加強各種管路留置必要性的評估，盡快撤離呼吸機等，對控制CRAB醫院內感染具有重要的意義。

CRAB作為生物膜形成菌，可廣泛、大量、持續地存在于醫院各種環境和易感人群的皮膚、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道等［11］，故標本來源分布廣泛；我院呼吸道標本送檢量較多，痰液中含有的營養物質可為CRAB菌株提供良好的生存環境，再加上易感人群行氣管插管、氣管切開等有創操作和廣譜抗生素的長期暴露破壞了氣道正常菌群，使氣道定植的CRAB條件致病菌有機會引起感染，故我院CRAB感染部位主要分布在呼吸系統，呼吸道標本（痰液和肺泡灌洗液）CRAB檢出率最高。因此，臨床工作中在合理使用抗生素殺滅病原微生物的同時，應加強翻身拍背、震動排痰，加強痰液引流，促進痰液排出。值得注意的是，長期住院的危重癥患者呼吸道存在大量細菌定植，臨床醫生應根據患者的癥狀、炎癥指標、影像學表現等綜合評估、判斷呼吸道分離出來的CRAB是定植菌還是致病菌，謹慎使用抗生素，避免不必要的治療手段；同時，微生物實驗室工作人員應嚴格評價送檢呼吸道標本（痰液和肺泡灌洗液）的合格性，對不合格標本嚴格拒收，提高臨床無菌標本的送檢率［15］。

綜上所述，2016年至2019年我院CRAB的檢出率呈上升趨勢，CRAB感染涉及的臨床科室和標本類型多而集中，中老年人為主要易感人群。醫療衛生機構應加強醫院內感染的防控工作，特別是易感人群和重點科室，密切監測CRAB攜帶和定植情況，完善預防感染和播散的方案；臨床醫生應時刻關注所處醫院及科室CRAB分布情況，正確采集各種標本，規范病原學送檢，落實各項感控措施，減少耐藥菌的產生和播散，保障醫療安全。