心臟起搏器
——生命的保障

文 吳國政 （內江市第六人民醫院內一科）

心臟起搏器是將電子治療儀器置入患者體內，借由脈沖發生器釋放電波脈沖，經導線電極傳導至電極所覆蓋的心肌形成刺激，進而刺激心臟舒張和收縮，恢復某些因心律失常導致心臟驟停患者心率的電子儀器。心臟起搏器首次植入人體的時間在1958年，隨著近年來起搏器在臨床手術上的應用愈加頻繁和關鍵，起搏器的制造技術和工藝也愈加升級，功能日加完備，在慢性心律失常的病例中，有著光輝的戰績，另外在快速性心律失常和非心電性疾病中也逐漸開始應用，可積極預防各類心律失常或紊亂類疾病。

心臟起搏器有哪些類型？

普通的起搏器。臨床使用中的起搏器絕大多數都是這一類的起搏器，這類起搏器的重點治療對象就是慢性心律失常（如房室傳導阻滯、病態竇房結綜合癥等），有單腔和雙腔兩種類型，根據病人的心律失常情況，可調節多種起搏模式和輔助起搏功能。

埋藏式心臟復律除顫器。該類起搏器具有更全面的復律功能，除了具備常規起搏器的全部功能以外，還能夠在心臟出現快速性惡性心律失常時進行實時監測，如室速或室顫時，可快速起搏對抗，如對抗失敗，則通過放電進行除顫，盡快消除惡性心律失常，從而避免患者形成猝死。所以，它又有著惡性心律失常最后一道防線的贊譽，多用于具備較高猝死風險的心臟病患者，或是有過惡性心律失常經驗的患者。

心臟再同步化治療起搏器。它只是近年來在臨床應用的起搏器，也就是我們常說的三室起搏器，通常用于心衰患者，中重度心衰患者往往伴有心室和房室不同步收縮的現象，所以心率極不穩定，而這種起搏器可以協調重度心衰患者各部位的心臟收縮頻率和幅度。由于心衰患者發生惡性心律失常的幾率較高，因此該類起搏器上還配備有CRT和ICD功能，又被稱之為CRT-D，能夠對惡性心律失常和心衰進行同時治療。因此，這類起搏器主要用于特殊心臟情況患者的臨床治療中，普遍具有昂貴的成本價格。

什么情況下需要裝心臟起搏器呢？

心臟起搏器的主要適應癥為房室傳導阻滯和病態竇房結綜合癥，在絕大多數情況下，因心跳頻率過慢而導致不適的患者才會安裝起搏器。一個健康成年人的正常心率普遍為每分鐘60-100次，如在100次以上則可稱之為心動過速，而在60次以下則稱之為心動過緩。心動過緩可導致心腦等人體重要器官出現缺血情況，進而引起如昏厥乏力、胸悶心慌等缺氧癥狀，引起心動過緩的原因較多，普遍有以下兩種因素所致：（1）傳導阻滯：由于心臟房結病變或心肌病變導致竇房結無法下傳發出的命令所致。傳導阻滯共有3度，I度屬于較輕的范疇，沒有明顯的臨床癥狀，只有采取心電圖檢查的時候才能發現；II度是無法傳達少數命令，病人時常能夠感受到心臟停止跳動的感覺；III度是最嚴重的階段，心臟房結無法下傳所有的命令，每分鐘心跳頻率大約為20-30次，心跳頻率無規則，隨時都可能產生驟停現象。II度和III度房室傳導阻滯患者，無論心率或明顯癥狀，只要不是心肌缺血或短暫電解質紊亂引起的癥狀，都需要在體內放置起搏器。（2）竇房結功能改變：人體是由竇房結指揮心臟跳動的，如果竇房結存在病變就會引發心跳過緩，臨床上稱之為病態竇房結綜合癥。竇房結類疾病必須出現如昏厥或乏力等由心律失常引起的明確癥狀，才能安裝起搏器。無癥狀者或其他因素引發者，無需安裝起搏器。這里的心律失常也包括心動過緩和變時功能不全，所謂變時功能不全指的是人體的生理變化無法主動地升高或減慢心率變化。

如何選擇起搏器？

人工心臟起搏器有各種各樣的形式。內置式永久性起搏器的功能代碼為VVI、AAI和DDD。第一個代碼代表了心臟腔的起搏器刺激類型，其中A等于心房，V等于心室，D等于心房和心室雙心室。第二種個代意味著起搏器能夠感知心臟腔內的興奮，A等于心房，V等于心室，D等于心房和心室，O等于無法感知。第三個代碼顯示了心臟起搏器在感知到心臟興奮后的反應。T等于觸發反應，I等于抑制反應，D等于觸發反應和抑制反應，O等于沒有反應。不同的起搏器適用的人群也有一定差異，通常來說，患者自身的心臟情況是選擇起搏器的關鍵決定性因素，同時可綜合患者的生活質量和經濟條件等現實條件進行綜合考慮。曾經有一位患者，常年有頭暈現象，甚至偶爾出現短暫性的意識喪失，后就醫檢查發現患有病態竇房結綜合癥，變時功能不全，醫生建議植入起搏器。對于該患者來說，無論是VVI型單腔起搏器還是DDDR型起搏器都可以滿足其需要，只不過后者更加昂貴，但是由于患者存在變時功能不全，因此選擇具有頻率應答功能的DDDR型起搏器最好。而另外一位患者患有多年的病態竇房結綜合癥，就醫檢查發現心臟增大，且伴有心功能不全表現，考慮安裝起搏器后可能產生高度依賴性，因此暫時不選擇右室性單腔起搏的VVI型起搏器，而選擇AAI型起搏器，如果經濟水平允許，可考慮置入CRT，同時進行心衰治療。

安裝起搏器后的注意事項

（1）安裝起搏器后要嚴格控制感染，在安裝后的幾天內應該嚴格臥床休息。術后1-3月需避免運動過度，裝置起搏器側的手臂，避免開展大幅度或用力過度的動作。（2）對起搏器的安裝時間、型號和工作方式要有清晰的認知，常規的起搏器通常只能正常工作7-10年，所以應嚴格記錄安裝時間，以便于及時發現電池耗空。另外還需要對安裝起搏器的型號有清晰的認識，方便醫生在隨訪時開展心電圖監測，進而判斷安裝后的起搏器是否正常運作。

小結

綜上所述，隨著心臟起搏器制造技術和工藝愈加升級，其功能模式愈加完善，在心律失常類患者的搶救和預防治療中有著高度的應用價值，可幫助竇房結功能改變和傳導阻滯類患者維持正常的心率跳動，改善心臟功能，提高生活質量。