去甲腎上腺素持續泵注預防腰硬聯合麻醉下剖宮產術中低血壓的臨床觀察

崔 玲，鄭自富，項 燚，沈 培

（安徽省霍山縣醫院麻醉科，安徽六安 237200）

剖宮產是特殊情況下快速終止妊娠的一種有效方式，腰硬聯合麻醉因其起效迅速、阻滯完善、鎮痛明確等優點被廣泛應用于剖宮產術中，但是增大了子宮對下腔靜脈壓迫，從而影響下肢靜脈的回流，且腰硬聯合麻醉后肌肉松弛可進一步導致回心血量減少，產婦會出現不同程度的低血壓，嚴重者出現惡心嘔吐，呼吸困難，意識障礙等不良反應，長時間低血壓還有可能導致胎兒缺血、缺氧[1]。因此，如何維持剖宮產產婦麻醉后的血流動力學平穩是目前臨床麻醉醫師關注的重點課題。去甲腎上腺素為腎上腺受體激動藥，能夠激動α受體，對心臟β1受體作用較弱，對β2受體幾乎無作用，作為腰麻下剖宮產預防性治療，可避免產婦出現低血壓現象[2]。本文旨在探討去甲腎上腺素持續泵注預防腰硬聯合麻醉后剖宮產術中低血壓的效果，以期進一步提高麻醉安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省霍山縣醫院2020年5月至9月行剖宮產術的60例產婦作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組30例。對照組產婦年齡25～39歲，平均（31.57±3.26）歲；身高153～168 cm，平均（160.43±3.00）cm；體質量51～84 kg，平均（71.93±8.17）kg；妊娠周期36～41周，平均（39.88±0.49）周。觀察組產婦年齡25～39歲，平均（32.57±3.26）歲；身高150～167 cm，平均（158.80±3.94）cm；體質量57～90 kg，平均（72.82±8.11）kg；妊娠37～40周，平均（39.04±0.73）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《婦產科學》[3]中的相關診斷標準者；產前檢查顯示胎兒發育正常，符合剖宮產手術指征者；均為單胎分娩者等。排除標準：妊娠高血壓者；有椎管內麻醉禁忌證者；麻醉平面超過T4者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準，且產婦及家屬均對本研究知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組產婦術前均禁食8 h，禁水2 h。入室行血壓、心率（HR）、心電圖、血氧飽和度監測，吸氧（2 L/h），開通上肢靜脈通道，給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液[華仁藥業（日照）有限公司，國藥準字H20066740，規格：500 mL∶羥乙基淀粉130/0.4 30 g與氯化鈉4.5 g]，8～12 mL/（kg·h）靜脈滴注，產婦左側臥位，選L2～3間隙行腰硬聯合麻醉穿刺，待腦脊液流出后30 s內勻速推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）5 μg+鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，規格：10 mL∶75 mg）10 mg的混合液（稀釋方法：0.75%鹽酸羅哌卡因2 mL+腦脊液1 mL稀釋成0.5%羅哌卡因3 mL，取稀釋后的0.5%羅哌卡因2 mL+0.1mL枸櫞酸舒芬太尼注射液制成腰麻混合液）進行腰麻。腰麻完成后，向頭端置入硬膜外導管留用。產婦平臥墊高右側臀部。測麻醉平面上界維持在T6～T8，平面低于T8的產婦，硬膜外間斷推注0.75%鹽酸羅哌卡因注射液4 mL，直到麻醉平面達到T6～T8。兩組產婦均于麻醉后當收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者平均動脈壓（MAP）降低＞基礎值的20%時，間斷給予去氧腎上腺素或麻黃堿維持血壓，去氧腎上腺素單次靜推40 μg，麻黃堿單次靜推6 mg，若產婦循環改善不明顯，繼續單次追加。觀察組產婦在注入腰麻藥的同時以5 μg/min速率微泵泵入稀釋后的重酒石酸去甲腎上腺素注射液[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H42021301，規格：1 mL∶2 mg]維持血壓，將去甲腎上腺素500 μg用5%葡萄糖溶液稀釋至50 mL，直至胎兒胎盤娩出后停止泵入。麻醉過程中根據血壓、HR波動情況給予對癥處理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組產婦入室（T1）、麻醉前（T2）、腰麻后1 min（T3）、腰麻后3 min（T4）、腰麻后10 min（T5）、胎兒娩出時（T6）的MAP水平，用血壓計測定舒張壓（DBP）、SBP水平，計算MAP水平。MAP=DBP+1/3（SBP-DBP）。②比較兩組產婦T1、T2、T3、T4、T5、T6時的HR水平，用心率監測器測定HR。③比較兩組產婦術中MAP下降幅度＞20%、惡心嘔吐及間斷使用升壓藥物情況。④比較兩組新生兒出生后1、5 min阿氏（Apgar）評分。分別對新生兒呼吸、HR、肌肉張力、皮膚顏色、對刺激的反應五項指標進行評分，每項分值為0～2分，滿分為10分；Apgar評分用來評估新生兒出生時窒息缺氧的程度，正常新生兒評分為10分，評分在7分以下的新生兒可能有窒息缺氧，而評分在4分以下的新生兒可能存在重度窒息缺氧[4]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點計量資料的比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MAP的波動變化 T1～T6時，兩組產婦MAP水平均呈先降低后升高又降低趨勢，且T2～T6時，觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦MAP水平的波動變化比較(±s, mmHg)

表1 兩組產婦MAP水平的波動變化比較(±s, mmHg)

注：與T1時比，*P＜0.05；與T2時比，#P＜0.05。MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 HR的波動變化 T1～T6時，對照組產婦HR水平呈先降低后升高趨勢，觀察組產婦HR水平呈先升高后降低又升高趨勢，且T5、T6時，觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦HR水平的波動變化比較(±s,次/min)

表2 兩組產婦HR水平的波動變化比較(±s,次/min)

注：與T1時比，*P＜0.05；與T2時比，#P＜0.05；與T3時比，△P＜0.05。HR：心率。

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2.3 術中相關指標 觀察組MAP下降幅度＞20%、惡心嘔吐、間斷使用升壓藥的產婦占比顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦術中相關指標比較[ 例(%)]

2.4 Apgar評分 兩組新生兒出生后1、5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分比較(±s,分)

表4 兩組新生兒Apgar評分比較(±s,分)

注：Apgar評分：阿氏評分。

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3 討論

腰硬聯合麻醉起效迅速，阻滯完善，且對母嬰無不良影響，成為剖宮產手術麻醉的首選，但其在發揮鎮痛、肌松作用的同時阻滯了交感神經，使得外周血管擴張，大量血液滯留靜脈系統，導致循環血容量的不足，進而引發產婦出現低血壓[5]。低血壓能夠使產婦發生惡心、嘔吐、胎盤早剝等不良反應，同時，低血壓致使胎盤血流量減少，從而引發胎兒缺血、缺氧，造成新生兒窒息，甚至死亡[6]。

臨床上為了預防腰麻后產婦低血壓，會采取加速補液、改變體位等措施，這些措施雖有成效，但遇到產婦血壓下降幅度較大時，效果欠佳，最終還是選擇去氧腎上腺素或麻黃堿維持血壓，此類藥物通過興奮α受體，起到升壓的作用。去甲腎上腺素作為血管升壓藥，其主要作用于α受體，對阻力血管與容量血管均有強烈的收縮作用，可以明顯升高體循環阻力，在糾正腰硬聯合麻醉后低血壓癥狀時效果顯著，并且不會對產婦與胎兒產生不良影響[7-8]。本研究結果中，觀察組血壓下降幅度＞20%、惡心嘔吐、間斷使用升壓藥的產婦占比顯著低于對照組，兩組新生兒出生后1、5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義，提示去甲腎上腺素（5 μg/min）持續泵注可有效減少升壓藥物的使用，使產婦低血壓發生率降低，且對新生兒出生后的Apgar評分沒有影響，提高了剖宮產麻醉的安全性。由于產婦的特殊生理與麻醉的影響，在剖宮產手術過程中往往會引起產婦血壓與HR的大幅度波動。MAP反映心臟的功能與大動脈阻力情況，其水平異常，血液供應減少，易造成低血壓；監測HR水平，能夠反映產婦術中身體狀況，用于評估產婦生命體征。去甲腎上腺素除了作用于α受體以外，相比較其他血管活性藥物，它還同時興奮β1受體，可使心肌收縮力增強，維持血壓穩定[9]。本研究結果中，觀察組產婦從麻醉開始時持續泵注去甲腎上腺素，整個手術過程中產婦血壓平穩，而對照組產婦麻醉后血壓波動幅度大，提示去甲腎上腺素（5 μg/min)持續泵注可以預防腰硬聯合麻醉剖宮產術中低血壓，穩定血流動力學水平。

綜上，去甲腎上腺素（5 μg/min）持續泵注可以預防腰硬聯合麻醉剖宮產術中低血壓，維持產婦血壓循環穩定，對新生兒出生后的Apgar評分沒有影響，提高了剖宮產麻醉的安全性，但本研究樣本量較小，需增大樣本量進行深入研究。