一例多發(fā)性骨盆骨折合并創(chuàng)傷性休克患者的護理

文 /池翠萍

創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重威脅人類生命健康的一種急癥，是創(chuàng)傷因素造成的有效循環(huán)血容量銳減，引起細(xì)胞缺氧、進而導(dǎo)致多臟器功能不全或衰竭的一種綜合征。

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是急診創(chuàng)傷領(lǐng)域的重大難題，具有很高的病死率和并發(fā)癥，早期快速有效的處理尤為重要。本科室收治了一例因車禍致血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折合并創(chuàng)傷性休克患者的護理，經(jīng)過精細(xì)的治療和護理，患者感染控制后為求進一步手術(shù)支持轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，49歲，因車禍后骨盆骨折，失血性休克于2019-10-2810時轉(zhuǎn)入EICU治療。轉(zhuǎn)入時：患者骨盆骨折處骨盆帶外固定在位，左下肢大腿近腹股溝側(cè)有一深部傷口，予棉墊覆蓋在位，外觀可見大量血性滲出，陰囊血腫，ISS評分：25分，心率：120次/分，血壓：81/46mmHg，體溫：35.0℃。血常規(guī)：血紅蛋白50g/L，紅細(xì)胞計數(shù)：1.63×1012/l，白細(xì)胞：15.1×109/L中性粒：11.29×109/L。CT：L1-L5腰椎右側(cè)橫突、骶骨、雙側(cè)髖臼、髂骨翼及右側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔雙側(cè)髂動脈走行區(qū)高密度影，腹、盆壁皮下氣腫伴軟組織腫脹。診斷為：多發(fā)性骨盆骨折、失血性休克、創(chuàng)傷性皮下氣腫。患者入科后病情危重，立即予重癥監(jiān)護積極行液體復(fù)蘇及抗感染、禁食、胃腸減壓等對癥治療。患者于入科后第二日，失血性休克得到改善，患者既往心功能不全史，于第二日晚間20:00胸悶氣喘，心率：105次/分，心功能Ⅲ級，予床邊CRRT治療，緩解心衰，患者于入科后2天，患者胃腸減壓內(nèi)未見明顯血性引流物，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者于入科后5日失血性休克得到基本糾正，血紅蛋白108g/L血壓波動：102-128/65-82mmHg。入科后第三日，左下肢大腿近腹股溝側(cè)深部傷口，留置引流管一根，初期引流出血性液體100-250ml/日,后期引流液逐漸減少直至無液體引出，于置管后第5日拔出引流管。為預(yù)防多發(fā)性骨盆骨折及大量輸血制品的并發(fā)癥請多專科學(xué)組會診，于入科后15日患者感染控制后為求進一步手術(shù)支持轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

1.2 治療方案

1.2.1 液體復(fù)蘇

患者入科后神志煩躁，皮膚濕冷，心率：120次/分，血壓：81/46mmHg，SI指數(shù)：1.5，休克分級Ⅲ級，立即予限制性液體復(fù)蘇，紅懸與血漿輸注比例1:1[1]，于入科后1小時輸注懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞600ml，血漿600ml，21小時共輸注血制品10145ml。患者休克基本糾正，生命體征趨于平穩(wěn)，復(fù)查血紅蛋白：88g/L血壓波動：100-112/55-72mmHg。

2 護理

2.1 失血性休克的早期護理

（1）患者入科后根據(jù)創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范，立即進行限制性液體復(fù)蘇[2],使用去甲腎上腺素收縮血管以保證患者重要臟器的血供[3]。在液體復(fù)蘇期間，嚴(yán)密監(jiān)測患者的補液量是否達到目標(biāo)，觀察患者血壓、氧合及尿量的變化，患者補液期間血壓上升至100/55mmHg，尿量＞80ml/h，氧合指數(shù)：400mmHg。

（2）患者入室時體溫低，立即去除濕冷衣物，加被覆蓋，暖風(fēng)機保溫復(fù)溫，增加環(huán)境溫度，患者于16:00體溫恢復(fù)至36.5℃。

（3）患者入室時查凝血結(jié)果顯示：PT：22.8秒，APTT：64.5秒，TT：27.1秒，密切監(jiān)測患者的凝血功能，監(jiān)測創(chuàng)傷致死三聯(lián)的情況。患者凝血功能逐漸好轉(zhuǎn)，補液后12小時復(fù)測PT：13.6秒，APTT：28.2秒，TT：16.1秒。

2.2 循環(huán)負(fù)荷過重的護理

患者入科后由于失血過多進行快速的液體復(fù)蘇，輸注大量血制品，增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致入科后出現(xiàn)胸悶心慌等心功能不全的表現(xiàn)，立即與床邊CRRT以CVVHDF治療減輕患者心臟負(fù)荷，同時清除炎性機制。在CRRT期間嚴(yán)密觀察患者出入量的情況，觀察生命體征變化，觀察患者感染指標(biāo)，做好每小時出入量總結(jié)，同時觀察患者凝血情況，及時調(diào)整治療方案。患者CVVHDF治療24小時后患者心衰癥狀改善，后改為CVVHF模式清除炎性介質(zhì)，感染逐步控制后改為間斷血液濾過治療，于入科后8天拔除血濾置管，患者在CRRT期間未發(fā)生因CRRT導(dǎo)致的低血壓。

2.3 腸道復(fù)蘇護理

創(chuàng)傷患者多伴有機體應(yīng)激等代謝反應(yīng)，導(dǎo)致機體能量消耗急劇升高，蛋白分解加速，從而出現(xiàn)脂肪分解、負(fù)氮平衡等代謝并發(fā)癥，因此，早期給予有效的營養(yǎng)支持，也是搶救創(chuàng)傷患者的重要途徑[4]。

考慮創(chuàng)傷后腸道黏膜易發(fā)生機械性的損傷，患者入科后立即禁食，胃腸減壓。患者入科后2日，大便未行，胃腸減壓內(nèi)未見明顯血性引流液，遵醫(yī)囑予灌腸后解大便數(shù)次，均為色黃稀便，約500ml。后予百普力20ml/h鼻飼泵入，觀察患者有無腸道不適癥狀，后逐步加量，患者于入科后5日達到營養(yǎng)目標(biāo)值。

2.4 專科護理

患者為血液動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折，并發(fā)了失血性休克，在急救過程中輸注大量血制品，對于骨盆骨折護理及創(chuàng)傷后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，科室進行了多專科護理學(xué)組會診。

2.4.1 骨盆骨折護理

使用骨盆帶穩(wěn)定骨盆[5]，減少骨折端移位和縮小盆腔容量，減少出血，降低患者后續(xù)搬動/翻身帶來的風(fēng)險，患者予平臥位，保持骨盆固定帶在位有效，保持骨盆擺正避免扭曲，保持雙下肢外展中立位，避免內(nèi)收。采取小角度翻身，避免壓迫損傷部位，增加再出血的危險。

患者Caprini評分為9分，為深靜脈血栓高危人群，密切關(guān)注凝血指標(biāo)的變化，指導(dǎo)患者進行踝泵運動，觀察下肢皮膚顏色及溫度，防止深靜脈血栓形成。每日進行針灸理療，促進局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮。

2.4.2 大量血制品輸注并發(fā)癥預(yù)防護理[6]

患者于液體復(fù)蘇初期輸注3600ml紅懸血制品，恢復(fù)血容量糾正貧血，維持組織灌注和供養(yǎng)，阻止出血，提高搶救成功率。大量輸注血制品可致凝血功能障礙，酸堿平衡紊亂，低鈣、高鉀等并發(fā)癥，輸血早期，2小時監(jiān)測患者的凝血指標(biāo)，每次輸注紅懸前均更換輸血器，避免直接輸注過冷的庫存血，待復(fù)溫后輸注，密切觀察患者心率的變化。

2.4.3 皮膚護理

2.4.3.1 壓力性損傷皮膚護理

患者住院期間Braden評分8分，且患者容量復(fù)蘇早期使用小劑量的去甲腎上腺素，而有研究顯示去甲腎上腺素與壓瘡的發(fā)生呈正相關(guān)性。所以該患者屬于壓力性損傷高危人群，每日動態(tài)評估壓力性損傷風(fēng)險，及時給予護理干預(yù)，骶尾部及受壓部位減壓貼局部減壓，患者臀部墊浴巾，每2小時抬臀2min，減輕骶尾部壓力，患者住院期間未發(fā)生壓力性損傷。

2.4.3.2 傷口皮膚護理

患者創(chuàng)傷后導(dǎo)致左下肢大腿近腹股溝側(cè)有一深部傷口，留置引流管一根，引流出血性引流液100ml-250ml/日，傷口處滲液明顯，密切關(guān)注引流液的色質(zhì)量，及時更換敷料，觀察創(chuàng)傷處皮膚情況，有無壞死發(fā)生。患者住院期間未發(fā)生傷口處皮膚壞死。

2.4.4 心理急救

患者突發(fā)創(chuàng)傷，為預(yù)防患者發(fā)生創(chuàng)傷后心理預(yù)激，科室請南京市心理專科護士進行會診。進行心理急救早期干預(yù)[7]——降低患者警覺，建立安全感，告知應(yīng)激的正常性，將痛苦和心理傷害最小化。心理急救的干預(yù)貫穿患者整個診療過程，早期干預(yù)也大大減少了患者發(fā)生創(chuàng)傷后心理預(yù)激的風(fēng)險。

3 小結(jié)

骨盆骨折合并創(chuàng)傷性休克患者病情危重，快速合理的液體復(fù)蘇是急救的關(guān)鍵，血液動力學(xué)穩(wěn)定后并發(fā)癥的預(yù)防也是疾病治療護理的重點，在本例病例中我們做好了液體復(fù)蘇、腸道復(fù)蘇、專科護理及并發(fā)癥的預(yù)防，促進了患者的康復(fù)。創(chuàng)傷后的早期活動可能受到病情限制，應(yīng)加強評估及制定個性化活動方案，以及創(chuàng)傷的患者，創(chuàng)傷評估需貫穿始終，我們還需改進。