一例放射性腸炎并腸梗阻的整體護理

文 /李曉虹

有文獻報道：放射性腸炎急診手術(shù)的腸瘺發(fā)生率曾高達42%[1-2]。因此，對于放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻的病人，應(yīng)當(dāng)積極采取非手術(shù)措施將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化擇期或限期手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，女，45歲，因“腹瀉、腹痛1月，加重伴便血1周”于2019年5月入院，診斷為放射性腸炎并腸梗阻。患者于1月前“放療”后出現(xiàn)腹瀉，每日大便數(shù)次，為黃色稀糊便，禁食后可緩解，伴腹痛，位于下腹，呈燒灼樣疼痛，便前加重，排便后腹痛不緩解，便血1周，為進一步治療而入住我科。患者入院T37.5℃P106次/分R20次/分BP110/94mmHg。查體示體型消瘦，結(jié)膜蒼白，腹軟，可見陳舊性手術(shù)瘢痕，下腹壓痛，腸鳴音活躍。入院實驗室檢查：血常規(guī)：CRP14.6mg/L、血小板總數(shù)485×109/L；凝血功能：纖維蛋白原5.68g/L、D-2聚體2.13mg/L；生化系列：鉀3.03mmol/L、白蛋白30.47g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45U/L、淋巴細胞百分率6.1%、白細胞20.58×109/L、中性粒細胞百分率89.5%、甘油三酯2.11mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.81mmol/L；大便菌群分析：球桿比1:8；大便常規(guī)：紅細胞+++個/HP隱血陽性（+）。余大致正常。結(jié)腸鏡檢查：直腸多發(fā)潰瘍并腸腔狹窄，立位腹部平片提示不完全性腸梗阻。

1.2 護理評估及護理問題

患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)較差，食欲很差，睡眠一般，小便正常，體力情況較差，體重下降約10kg。患者體溫大致波動于36.5-38.5℃,反復(fù)發(fā)熱，反復(fù)腹痛、腹脹。依照Barther指數(shù)評分量表，自理能力評估屬輕度依賴的患者；跌倒（墜床）高危患者風(fēng)險評估屬跌倒高危患者，無壓瘡風(fēng)險，Padua風(fēng)險評估4分，非計劃拔管風(fēng)險評估屬低風(fēng)險患者。患者存在的護理問題有：并發(fā)癥：腸梗阻、有跌倒的風(fēng)險、體溫過高、有管路滑脫的風(fēng)險、腹瀉、疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力、體液不足、恐懼和焦慮，潛在并發(fā)癥：腸穿孔、腸出血、腸瘺。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后給予禁食，胃腸減壓，抗炎、抑酸、止血、護胃，調(diào)整腸道菌群，靜脈營養(yǎng)支持、生長抑素抑制消化液分泌，潤腸通便、灌腸等對癥支持等治療。患者術(shù)后隨訪半年，目前精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)狀況改善，體重增加，各項檢查指標基本正常，未發(fā)生腹痛、腸梗阻、腸出血、腸瘺等并發(fā)癥，偶有稀便、腹瀉。

2 護理措施

2.1 基礎(chǔ)護理

急性期臥床休息，病情允許可下床活動，避免感染、勞累及腹內(nèi)壓增高的因素，如用力咳嗽、打噴嚏等。病情嚴重應(yīng)禁飲食，給予胃腸減壓；病情允許，飲食以無刺激、易消化、營養(yǎng)豐富、多次少餐為原則，限制纖維素、咖啡、酒精攝入，避免辛辣、刺激、過熱、過涼、產(chǎn)氣食物，多飲水，準確記錄出入量，維持水電解質(zhì)平衡，按時測量生命體征，注意腹部保暖，必要時給予熱水袋熱敷，減少腸蠕動。

2.2 病情觀察

每小時巡視患者，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便血等不適，根據(jù)患者病情測量生命體征，傾聽患者主訴。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度，遵醫(yī)囑用藥，保持輸液管路通暢，觀察藥物不良反應(yīng)。注意觀察患者有無脫水的表現(xiàn)，如神志、精神狀況、皮膚彈性及尿量等。注意排氣排便情況，觀察大便量、顏色、性質(zhì)，大便次數(shù)，做好記錄。在患者腹部脹痛等癥狀得到緩解，排氣排便恢復(fù)之后，可嘗試將胃腸減壓管關(guān)閉，嚴密觀察24小時。在此期間，可適當(dāng)給予患者少量的溫水，如有異常及時通知醫(yī)生。

2.3 管路護理

向患者講解胃腸減壓的必要性，取得患者理解，簽署知情同意書，關(guān)注患者對胃腸減壓管的耐受性、依從性，標識是否規(guī)范，膠布是否妥善固定胃腸減壓管，發(fā)現(xiàn)膠布潮濕、卷曲及時更換，防止胃腸減壓管脫出、返流、打折，保持負壓狀態(tài)，注射石蠟油后，夾閉胃腸減壓管1小時，及時更換負壓球，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并記錄，有異常及時通知醫(yī)生。做好口腔護理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。

2.4 灌腸護理及肛周皮膚護理

灌腸前應(yīng)向病人充分解釋灌腸的目的、方法、作用，消除病人恐懼心理，同時注意保護病人隱私，保留灌腸前先清潔灌腸治療放射性腸炎值得推廣[5]，適當(dāng)抬高臀部，灌腸液溫度控制在38-41℃，可促使及改善腸道內(nèi)的血液循環(huán)，促使炎癥消散，降低痛覺神經(jīng)的興奮性，提高腸道抵抗力及修復(fù)力，減輕黏膜水腫，解除痙攣，減輕疼痛，又不致燙傷黏膜，而腹痛、出血、虛脫等并發(fā)癥最低，僅占5%，藥物成功保留率最高，療效最佳[6]。用石蠟油潤滑灌腸灌，插管時動作輕柔，避免損傷局部皮膚，魏超容[7]研究表明，延長肛管插入深度至15-20cm,提高了灌腸效果，動作輕柔，緩慢勻速進藥，灌腸過程中注意觀察患者有無面色蒼白、出冷汗、劇烈的腹痛、心慌氣短等表現(xiàn)，如患者有不適，應(yīng)立即停止，觀察并及時測量生命體征，必要時通知醫(yī)生。插入灌腸管后若患者出現(xiàn)便意等不適癥狀，指導(dǎo)其做深呼吸運動，以降低腹腔內(nèi)壓力。盡量延長保留時間。因為直腸前壁受照射劑量最大，故前壁發(fā)生的病變也較重，因此，灌腸后患者取俯臥位是非常必要的[8]。實踐證明，灌腸液在直腸內(nèi)存留2h以上，才能達到治療效果，6h以上效果最好[9]。指導(dǎo)患者便后用軟紙擦拭，溫水清洗肛周及會陰，保持肛周皮膚清潔干燥。必要時給予日舒安或1:5000高錳酸鉀坐浴1-2次/d,并外涂氧化鋅軟膏或馬應(yīng)龍痔瘡膏以減輕局部紅腫熱痛，促進創(chuàng)面愈合，保護肛周皮膚[5]。

2.5 跌倒的預(yù)防

簽署患者跌倒高危風(fēng)險評估表，觀看跌倒視頻并講解，床頭掛“防跌倒”標識，外出時，貼一次性防跌倒標識，通知醫(yī)生患者的高危情況。晚開床頭燈，保持病區(qū)地面清潔干燥，保持通道通暢，教會患者及家屬使用床頭燈及呼叫器，日常用品放于患者宜取處，患者活動有人陪伴，正確攙扶，穿舒適的鞋及衣服，不穿一次性拖鞋，患者下床應(yīng)緩慢，有家屬攙扶。定期協(xié)助患者排尿排便，避免排便用力所致的跌倒，鼓勵使用衛(wèi)生間扶手，鎖定病床、輪椅、擔(dān)架車，應(yīng)用平車、輪椅時，使用護欄及安全帶。

2.6 疼痛和心理護理

關(guān)注患者疼痛變化，教會患者疼痛評分，及時建立疼痛評估表，進行疼痛評估，告知患者疼痛時不強忍，及時告知護士，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，用藥后進行疼痛評分。還可通過聽音樂、聊天、看書等轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。關(guān)注患者情緒變化，主動與患者交流，解除患者恐懼和焦慮的心情，關(guān)心安慰患者，鼓勵患者說出內(nèi)心感受，幫助患者解決實際問題，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 指導(dǎo)生物反饋訓(xùn)練及自我按摩

指導(dǎo)患者進行生物反饋訓(xùn)練，囑病人每日晨起后收縮肛門5min，頻率可與呼吸頻率一致，然后即如廁排便，每日堅持進行，養(yǎng)成定期排便的良好習(xí)慣。自我按摩是很重要的一環(huán)。按摩前先排空小便，然后按揉天樞、中脘、足三里，以順時針方向按揉，力量以能耐受為度，每天早晚各1次，每次5-10min[10]。

2.8 功能鍛煉

患者能力允許可給予上、下肢運動及腓腸肌擠壓。上肢運動：指導(dǎo)患者進行握拳、屈、伸上肢、上舉等訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2-3次，10-20遍/次；上肢運動：指導(dǎo)患者進行握拳、屈、伸上肢、上舉等訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2-3次，10-20遍/次；下肢運動：讓患者一側(cè)下肢自然伸展，另一側(cè)進行屈髖、屈膝、雙手盡可能抱膝后伸直等運動，兩側(cè)下肢進行交替活動訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10min，每天活動3次[11]。

3 小結(jié)

放射性腸炎是盆腔惡性腫瘤放射治療的常見并發(fā)癥，由于射線對局部刺激引起局部黏膜充血、水腫，便血多為直腸潰瘍所致。癥狀嚴重者可影響治療進展,造成永久性遷延不愈的嚴重放射性損傷[12]，所以及時有效的治療、護理及預(yù)防顯得格外重要。放射性腸炎患者住院期間由護士給予全面護理，出院后的預(yù)防關(guān)系著放射性腸炎的復(fù)發(fā)率，因此對患者出院宣教成為重中之重。首先要調(diào)節(jié)心理情緒，保持樂觀心態(tài)；其次要避免腹部受涼，避免進食纖維素多或?qū)δc壁有刺激的食物，宜食用無刺激、易消化、營養(yǎng)豐富的新鮮食物，多次少餐，如胡蘿卜、菠菜等，既潤腸又補充維生素。保持肛門及會陰部清潔，肛門會陰部熱敷以減輕癥狀，禁止堿性肥皂清洗局部，穿寬松內(nèi)褲。還要注意休息，避免勞累，有充足的睡眠，養(yǎng)成定時進餐及按時排便的良好習(xí)慣，避免腹內(nèi)壓過高，積極防治便秘。遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等異常情況及時就診。

目前針對放射性腸炎的治療包括益生菌、黏膜保護劑及腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的使用，針對癥狀給予對癥處理，但是只能在一定程度上減輕癥狀，仍缺乏有效的治療手段預(yù)防或根治放射性腸炎。李寧等[13]的研究表明，首次出現(xiàn)腸梗阻癥狀的患者中有2例經(jīng)過保守治療后治愈，當(dāng)腸梗阻反復(fù)發(fā)作時，要考慮外科手術(shù)治療。放射性腸炎出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)困難，費用昂貴，作為護理人員應(yīng)提高對放射性腸炎的認識和防范處理能力，盡可能采取保守措施，將并發(fā)癥扼殺在萌芽之前，緩解患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，這就要求我們在患者住院期間給予全方位的整體護理，患者出院時做好出院指導(dǎo)，從而降低放射性腸炎的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。