公立醫院運營管理與財務管理、內部控制關系梳理

張慶龍（教授/博導）何佳楠

（中國財政科學研究院北京100142天津財經大學天津300222）

一、引言

20世紀50年代到60年代初，專家們開始專門研究運營管理方面的問題。1961年，埃爾伍德·布法（Elwood S.Buffa）的《現代生產管理》一書問世，標志著運營管理開始作為一門獨立的學科出現。進入21世紀以來，科學技術的快速發展、社會需求的靈活多變、由疫情、自然災害、各種事件所引發的不確定性不斷增加，給企業帶來了前所未有的壓力。如何高質量、低成本地滿足顧客多樣化的需求擺在了組織面前，運營管理也從過去的關注成本、關注質量走向了關注定制化的發展。

傳統的運營管理理論主要關注制造領域，隨著現代服務業的發展，運營管理的相關理論和方法越來越多地被運用于醫療健康、金融證券、教育咨詢和公共事業等服務領域，并且發揮著越來越重要的作用。運營管理與市場營銷管理、財務管理并稱為企業管理的三大核心職能。運營管理的主要目標是在滿足顧客需求的前提條件下提升運營效率、優化資源利用、保證產品質量、降低生產成本和能源消耗等。2020年12月，國家衛健委、中醫局聯合下發《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發［2020］27號，以下簡稱《指導意見》），要求積極推動公立醫院高質量發展，推進管理模式和運行方式加快轉變，進一步提高醫院運營管理科學化、規范化、精細化、信息化水平。2021年6月，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發［2021］18號）再次提到，公立醫院高質量發展應該健全運營管理體系，整合醫療、教學、科研等業務系統和人、財、物等資源系統，建立醫院運營管理決策支持系統，推動醫院運營管理的科學化、規范化、精細化。根據《指導意見》要求，在組織體系上，由醫院主要負責人全面負責醫院運營管理工作，總會計師協助做好具體工作，各分管院領導對具體工作分工負責。事實上，由總會計師來負責具體工作，從專業背景與專業能力來看，已經超出原有財務的職責范圍，并且與本來已經執行內部控制管理、財務管理職責范圍存在大量的交叉重疊，這對于在條塊分割的公立醫院組織管理現狀背景下執行此項政策，無疑具有很高的難度。如何正確理解公立醫院的運營管理？如何界定清楚公立醫院運營管理的范疇？如何處理運營管理中的幾個復雜的內部關系？未來的發展趨勢是什么？需要學術理論界予以回答，并且澄清和還原運營管理的本質。對此，筆者擬就這些問題談幾點粗淺的看法。

二、公立醫院運營管理釋義

在探討什么是公立醫院運營管理之前，先來看看什么是一般的企業運營管理？在國外經典的運營管理教材中，李·克拉耶夫斯基和拉里·里茨曼所著的《運營管理——流程與價值鏈》（2018）認為，運營管理是指對流程進行系統化的設計、指揮和控制，使這些流程把輸入要素有效地轉化為提供給內部顧客和外部顧客的服務或產品。威廉J.史蒂文森（2020）認為，運營管理是企業組織的一部分，負責對生產產品或提供服務進行管理，是對制造產品和提供服務的過程或系統的管理。F.羅伯特·雅各布斯和理查德B.蔡斯（2021）認為，運營管理是為企業生產交付產品或服務的系統進行的設計運營以及改進。國內學者馬風才（2021）認為，運營管理是對提供產品或服務的運營系統進行規劃、設計、組織與控制。綜合以上運營管理的定義，筆者認為，其共性在于強調了運營管理是對提供產品或者服務的過程進行的系統管理。而整個運營過程是一個輸入、轉換、輸出的過程。在這一過程中，輸入的各種資源，經過加工、運輸等轉換活動，以產品或服務的形式提供給顧客。整個運營管理的過程的直接目標是實現增值，最終目標是客戶滿意，實現經濟效益。對于非營利組織而言，其輸出的價值主要體現為社會價值。

那么，什么是公立醫院的運營管理？根據《指導意見》，公立醫院運營管理是以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫院內部運營各環節的設計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。筆者認為，這個定義將公立醫院運營管理定位為靜態的管理手段和方法，是設計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱。尤其強調了全面預算管理、業務流程管理、成本管理、績效管理在運營管理中的核心作用和典型工具。這個定義與傳統企業運營管理強調轉化過程和形成滿足需求的產品和服務目標的一般定義有著明顯的區別，一個強調的是過程定義，一個強調的是管理手段和方法。筆者認為，公立醫院的運營管理定義既要尊重一般運營管理的定義，又要考慮公立醫院區別于企業的特殊性。例如，從創造利潤來說，企業可以創收的方式，包括增加生產線、增加現有產品價值、增加市場份額以及提高效率。對于公立醫院來說，其不可能減少不盈利的服務，但可以合理利用醫院的空間，為患者提供更多、更有效率的服務，精簡流程、減少不必要的支出以減少浪費。此外，還可以通過協調各科室之間對患者的統一服務，減少不必要的往返流程和重復。總之，醫院的公益性、收入與成本計算的復雜性使得醫院的運營管理復雜很多。F.羅伯特·雅各布斯和理查德B.蔡斯在《運營管理》（2021）一書中指出：醫院的運營區別于其他組織的主要因素在于：（1）醫院核心流程的關鍵操作者是經過專業訓練的醫療專家，他們是服務請求的發出者，也是服務活動的提供者；（2）醫院收取的費用與實際績效之間的關系，并不如其他生產領域那么直接服務質量的測量，主要是基于顧客評價，而不是客觀實在的證據；（3）醫院沒有簡單的管理線，而是不同利益群體之間的力量的權衡，每個群體都對運營目標有自己的看法；（4）生產控制的方法是以明確完備的最終產品要求和交付要求為前提的，但是在醫院里服務產品的要求通常是主觀而模糊的；（5）醫療服務是一種不能存儲的產品，醫院是一個資源導向型的服務組織。總結以上，針對公立醫院的運營管理，筆者將其定義為：對提供醫療服務的輸入、轉換、輸出的過程系統進行設計、管理以及改進。其輸入的是人、財、物、技術等資源，經過規劃、設計、組織、運行、控制等轉換活動，以醫療服務的形式提供給患者。其目標是實現高質量發展、社會效益最大化、服務效能最大化與患者滿意。這一過程中存在的問題會通過反饋、控制的形式，盡快得到解決。一個完整的公立運營管理系統如圖1所示。當然公立醫院的運營管理又不可能脫離其他職能而存在，甚至還會有著直接或者間接的關系，例如，財務管理、人力資源、公共關系、后勤保障等職能部門。

圖1 公立醫院運營管理定義示意圖

三、公立醫院運營管理范疇的界定

之所以討論這個問題？筆者認為，公立醫院運營管理范疇的界定，有利于正確處理好部門職責之間的職責劃分問題。《指導意見》指出：醫院應當充實運營管理部門人員力量，配備具有財務、審計、人事、醫療、護理、物價、醫保、信息化、工程技術等知識背景的人員擔任運營管理員，切實承擔好運營管理的具體工作。積極推行運營助理員、價格協管員制度等，輔助協同臨床業務科室加強科室內部運營和價格管理工作。從運營管理的知識背景來看，這絕不是哪一個部門的事情，而是除了醫生資源外的所有部門的事情。為此，我們需要正確界定公立醫院運營管理的范疇。

總結前文著作中的章節目錄，盡管其關于運營管理所涉及到的具體內容并不完全一致，章節順序的安排也不同，但具有共性和規律性。例如，李·克拉耶夫斯基和拉里·里茨曼（2018）認為運營管理包括：運營戰略、流程設計與管理、項目計劃與管理、供應鏈管理、運營選址及空間管理、精益管理、預測管理、庫存管理、資源計劃管理。威廉J.史蒂文森（2020）認為，運營管理包括：產品及服務的設計、運營能力規劃、流程管理、質量管理、物料需求計劃及企業資源計劃、精益運營、供應鏈管理、項目管理。F.羅伯特·雅各布斯和理查德B.蔡斯（2021）認為運營管理包括：戰略能力管理、產品及服務設計、項目管理、制造與服務流程管理、質量管理、供應鏈管理、企業資源計劃管理及控制。國內學者馬風才（2021）認為運營管理包括：運營戰略、運營系統規劃與設計（包括：產品開發與流程管理、運營能力規劃、選址規劃、設施布置、工作系統研究）、運營系統的運行與控制（包括：質量管理、庫存管理、綜合計劃與分解、企業資源計劃）、運營系統的更新與完善（項目管理、供應鏈管理、新型運營方式）。總結以上關于運營管理的范疇內容，其共性的運營管理范疇包括：運營戰略與規劃、流程管理、產品及服務的設計管理、制造及服務的流程管理、質量管理、項目管理、供應鏈管理、精益管理、庫存管理、企業資源計劃。其中，運營戰略及能力規劃、流程管理、供應鏈管理、項目管理、質量管理、企業資源計劃重合度最高，也構成了運營管理的核心內容要素。這些內容要素彼此之間并不是孤立的，并非各自作為一種工具或者管理活動而單獨使用和存在的。縱觀這些運營管理經典著作，都有其內在的邏輯主線，筆者按照其內在的邏輯主線，結合共性的管理范疇，總結出如圖2所示的運營管理視圖。

圖2 企業運營管理視圖

其內在的邏輯關系是：（1）運營戰略與規劃。首先運營管理不能沒有目標性，應該與組織的戰略目標相互聯系，公司戰略影響著未來產品和服務的流程設計，還有利于跨組織的運營管理和跨職能的協同，避免因為各自為戰所形成的沖突。組織戰略影響到運營戰略，進而影響到產品和服務的運營管理策略、流程和方向。通過運營戰略，企業可以通過運營管理提升組織的競爭力。運營戰略的效果最終體現在質量、成本、準時交貨率等指標的改善上。規劃主要指的是運營能力的規劃，目的是在設計能力給定的情況下，最大化實際能力，并在擴大化運用能力時可以采取適當的策略及調整方案。它又可以包含選址規劃與設施空間的設置。運營能力規劃回答了企業的規模有多大的問題。能力過剩，企業將無法承擔過高的固定費用。產能不足，企業又會失去銷售機會。（2）流程管理。解決的是資源轉化為產品如何進行設計？制造有制造的流程，服務有服務的流程，運營具體體現為企業將資源轉化為顧客所需要的產品或服務的過程，具體包括制造與服務流程。流程管理需要對轉化的過程不斷地分析，例如，服務對象與核心目標、其對運營能力、人力和原材料的需求，需要輸入的具體資源、中間的過程和基本步驟、具體的輸出形式。針對其中的問題及時反饋并進行持續的優化。對于質量管理，它是流程管理不斷優化的工具，項目管理是流程管理承載的形式。（3）供應鏈管理。是指企業制造與服務流程中信息和物料的流動，其中包括產品物理移動的物流過程，以及倉儲和用于快速向顧客發貨的存儲過程，目的是為了整合供應和需求的管理，達到服務流、物料流及信息流與客戶需求之間的匹配。而在這一個過程當中，將價值流應用到供應鏈之中，優化增值活動，消除非增值活動，減少浪費就是精益管理與庫存管理的范疇。（4）運營系統的運行與控制。主要涉及如何利用信息化的方式實現運營管理有效的問題。ERP系統是企業運營管理信息化落地實施的重要工具，它涵蓋了供應鏈的方方面面，包括物料管理、設備和人員安排、供應商和關鍵客戶的維護，對企業運營過程中的物流、人流、資金流、信息流實現高效統一的管理，是實現企業經濟效益最大化的集成管理方案。在大部分企業中，ERP可以提供每天運營的關鍵信息，同時支持標準計劃和控制功能。

基于以上分析，根據《運營指導意見》，其關于運營管理范疇主要包括：資源配置、財務管理、資產管理、后勤管理、臨床、醫技、醫輔等業務科室的運營指導、強化業務管理與經濟管理融合、運營風險防控、績效管理、運營管理信息化建設、流程管理、人力資源管理、空間和設施設備管理。從這一運營管理的內容來看，涵蓋了財務管理、人力資源管理、后勤管理等其他職能部門的管理范疇，這對于傳統的總會計師的職責定位來說，顯然超越了職責范圍，又模糊了運營管理與財務部門的職責范疇。這一點，從現有的學術文獻可以看出，許多實務部門甚至將管理會計工具等同于運營管理來去看待。例如，陳旭等（2021）將運營管理的工具定位為戰略管理、預算管理、成本管理、績效管理、風險管理等管理會計工具，以此來優化門診、住院、科研、教學等核心業務流程，并將人、財、物、技等核心資源配置到核心業務中，通過完善制度、改善流程、資源配置、分析評價等手段，將運營管理轉化為價值創造。這顯然與我們前面分析的傳統運營管理的范疇是不同的，至少可以質疑的是，這是否是運營管理。最好的認知可能是財務管理向業務的延伸管理，而不是對公立醫院資源的投入和服務的輸出轉換過程所進行的運營管理。

對此，筆者結合運營管理的一般范疇，考慮公立醫院與一般企業的區別，整合《指導意見》中的部分內容，提出公立醫院運營管理范疇的內容，包括：（1）運營戰略與能力規劃。醫院針對運營管理必須制定運營戰略，并且考慮整個醫院戰略對于運營戰略的影響。醫院的能力規劃是指醫院的資源能夠與當前和未來的需求相匹配。資源需求主要與醫院患者數量及其住院時間相關，住院時間可以通過技術和流程管理來壓縮，由此可以提高患者的接收量。醫療行業可以通過多種資源來測量運營能力，包括病床、科室、治療室、可用的醫生護士及其他人員、醫療技術、設備、空間場所等支持性的服務設施。針對這些資源設施，公立醫院的運營管理應該考慮如何使患者和資源在不同科室及樓層之間移動時，使得其等待和運送時間最短。例如，醫院空間設計的一般性原則是分離患者流、訪客流和醫生流。因此，將電梯和專用資源走廊分開使用，對防止擁擠和延遲是十分重要的。（2）流程管理。醫院的工作流程是一個完整的治療鏈（care chain），從進入醫院掛號、注冊開始，在科室內或科室之間，由醫療專家和團隊向患者提供醫療服務，直到醫院得到保險報銷的全流程。這個流程中經常遇到的質量問題是交接失真、流程中的瓶頸、服務增值無效的環節等。因此，它還需要質量管理和運營風險防控來提高服務水平，優化流程，提升患者的體驗，減少醫療事故和糾紛。流程管理還需要從流程運行效率、流程成本與效益的權衡、流程運行質量、患者滿意度等四個方面，持續評價流程管理的效果，并持續改進流程的設計。（3）供應鏈管理。一家醫院的供應鏈主要包括三種關鍵資源的流動：信息流、資金流、產品和服務流。醫院供應鏈管理的重心主要是醫療用品和藥品的供應。因此，精益管理與安全庫存的管理也成為醫院區別于其他行業供應鏈管理的特征。（4）醫院資源計劃系統（HRPS）。醫院資源計劃系統是醫院引入企業資源計劃的成功管理思想，運用信息技術對醫院的人、財、物、技術資源實施的科學化、精細化、規范化的管理，是支持醫院的管理創新和可持續發展的綜合運營管理體系。（5）績效管理。績效管理是公立醫院區別于一般企業運營管理的一個典型內容。它是針對運營的結果，進行科學的工作評價和總結，為醫院管理流程、業務流程優化與再造提供重要的數字化的依據，從而實現資源的合理化配置和高效使用。為此，公立醫院需要建立職能部門、業務科室、個人的多級別的一體化績效管理體系。考核內容可以包括考勤、工作完成情況、提質降耗情況、對口業務科室滿意度等，并逐步將對口業務科室的績效考核結果與運營管理部門的運營管理工作掛鉤，從而調動其面向臨床、深入臨床、服務臨床的積極性和能動性（陳旭等，2021）。也可以采用平衡計分卡的工具，從社會效益、業務流程、成本節約和學習成長四個維度，對運營管理的綜合能力進行考核。

綜上，筆者認為，公立醫院運營管理的主要范疇可以界定為：運營戰略與能力規劃、空間和設施設備管理、流程管理、質量管理、運營風險防控、供應鏈管理、精益管理、安全庫存管理、醫院資源計劃系統（HRPS）、績效管理。這些范疇的界定有利于正確界定運營管理部門的職責與其他部門職責的區別，有利于正確定位運營管理職能。

四、公立醫院運營管理有效運行需要處理好的幾個關系

（一）公立醫院運營管理與財務管理的關系

從國外公立醫院運營管理的經驗來看，財務管理與運營管理有著緊密的聯系，財務人員需要參與到日常運營管理的活動之中，并有著正確的定位。根據劉宇（2016）的觀點，第一，財務人員要參與設計和整個醫院就醫的收入循環，使得患者在就醫過程中財務相關流程順暢，保證醫院順利獲得保險報銷。第二，成為日常醫院運營管理的重要組成部分，并將運營和質量管理項目的效果量化，將這些數字展現給醫院的管理層、業務部門，讓他們更加了解并體會到質量提升和日常運營對醫院所產生的正面影響。由于首席財務官越來越多地參與并影響著醫院的日常運營工作，現代美國醫院管理中首席財務官的職責，從人們傳統印象中的“守門者”和“財務規定控制者”變成了合作者和資源平衡者。例如，財務人員需要通過報表的形式反映醫院整體的運營情況、醫院收入成本和利潤財務數據背后的故事、重要運營指標的趨勢和變化。醫院重要的運營指標包括住院患者數量、平均住院日、住院病床使用率、門診急診患者數量、手術數量、成本數據、員工數據、盈利性、資金流動性和償債能力的指標。還有，在供應鏈管理中，財務人員必須弄清楚供應鏈的績效是如何影響關鍵財務指標的，以及這些信息是怎樣體現在財務報表之中的。綜上，可以看出，財務人員利用財務管理的工具參與到運營管理之中，有利于日常運營管理水平的提升，最終體現為提供高質量的服務水平、經濟效益與社會效益的共同提升。但是，這并不代表公立醫院的運營管理就全面覆蓋了財務管理的職能，更不能等同于財務管理、管理會計的工具。從運營管理者的勝任能力來看，財務管理者的專業背景不能完全勝任運營管理的全部職能范疇。因此，在國外是有著首席財務官和首席運營官的職業差別。即使在我國是由公立醫院的總會計師協助分管的院長做好運營管理的具體工作，作為財務負責人仍應做好運營管理與財務管理的劃分，而不是運用財務管理、管理會計的工具全面代替了運營管理的職責范疇。對比而言，運營管理更加具有綜合性，有利于推動業務管理與運營管理的融合、運營管理與經濟管理的融合，進而促進業務財務的融合，最終有利于公立醫院構建一體化的管理信息系統，實現資源的有效、合理配置。

（二）公立醫院運營管理與內部控制管理的關系

公立醫院的運營管理與內部控制的連接點在于流程管理。從形式上來看，內部控制建設體現制度、規章、執行程序的完善、規范化與標準化。從本質上來說，其體現為流程再造的過程。具體表現為管理制度化、制度流程化、流程崗位化、崗位職責化、職責表單化、表單信息化、信息數據化的流程再造過程。內部控制流程再造的思想有利于防范運營管理中的風險，實現運營管理流程設計的優化。此外，內部控制的授權管理、單據控制、歸口控制、采購控制、不相容職務相互分離等控制方法的運用，有利于運營管理的流程更加科學、合理、精細化。應該看到，運營管理的過程是為了輸出好的醫療服務和高質量的產品，它與內部控制管理是不同視角層面的概念，不能將運營管理等同于內部控制管理中所涉及的收支控制、資產控制、采購控制等控制體系。運營管理中的流程管理僅是內部控制管理中的一部分。內部控制管理更重要的是一種管理過程和風險防范的思維，它不僅可以運用到公立醫院的運營管理流程，還適用于其他管理的流程設計、再造和優化。

（三）公立醫院運營管理與HRPS的關系

應該認識到，HRPS的長遠目標是服務于醫院的運營管理，通過建立靈活統一的管理平臺，實現運營管理透明化，從而推動醫院運營管控模式的轉變。我國公立醫院的HRPS系統已經建設多年。部分醫院完成了原有財、物資源系統的優化改造，實現了專項業務的精細化管理，如財務一體化管理、醫用物資的全過程管理。但是，由于個別業務系統功能不完整，精細化管理的目標也沒達到，整體運營管理系統不協同，沒有形成真正的一體化，其整體效能也遠未發揮出來。總結來看，過去的HRPS系統建設，過多地強調了以核算為中心，將賬務處理體系貫穿于整個運營管理的過程，這也是大多數醫院HRPS系統存在的突出問題。現實中的業財分離造成了HRPS系統與HIS系統的數據不貫通問題。為此，公立醫院針對HRPS系統的建設與優化，應該考慮從運營管理的一體化視角來看待HRPS系統建設。應基于該平臺實現財務管理、人力資源管理、物資藥品供應與消耗、綜合管控的一體化管理，實現高效傳輸與精準對接。以業務為驅動，實現財務數據、業務數據的融合，為運營管理決策提供決策建議。

五、公立醫院運營管理未來發展趨勢

當前，人類社會正在進入一個以數字化為表征的新時代。信息技術的快速發展和全球性競爭對企業的運營管理產生了很大的影響，互聯網為企業組織提供了巨大的潛力，并正在改變企業在市場上的競爭模式與運營體系。從企業運營管理的角度分析這些變化，借助數字化技術提升效率，創造價值，將成為企業運營管理創新、參與未來競爭和企業發展的基礎。威廉J.史蒂文森（2020）預測了這一運營管理變化的趨勢：（1）顧客個性化需求的滿足。能夠直接從顧客那里獲取個性化的需求，并通過設計與制造的大規模定制予以實現。（2）柔性化的制造。能夠更好地響應來自內外部的各種變化，需求管理、設計變更、過程管理、維護更新等變得更靈活。（3）智能化的運營管理。以信息物理系統（cyber physical sysytems,簡稱CPS）為基礎，實現人、設備、產品的互聯互通，對價值鏈節點企業數據以及市場數據、銷售數據、采購數據、研發數據、工藝技術數據、設備數據、生產過程的實時數據、產品與服務數據、物流配配數據等進行深度挖掘，并給出更加科學的運營管理方案。具體到公立醫院的運營管理，這種變化已經在悄然發生。例如，數字技術的電子病歷、電子健康檔案、醫療云、醫療物聯網、RFID實時定位跟蹤系統等技術徹底改變了患者就診記錄的收集和存儲方式。詢證醫學（evidence-based medicine，簡稱EBM）開始運用科學的方法來評價各種可能的治療方法，并為相似的臨床病例提供指導。健康信息交換（health information exchange，簡稱HIE）可以讓電子化臨床信息在各種信息系統之間交換，同時保證信息含義不變。筆者認為，未來公立的醫院的運營管理將以HRPS系統為核心，向前端整合以HIS系統為核心的業務管理系統，向后端整合以財務管理為核心的經濟管理系統，實現運營管理、業務管理、經濟管理的一體化建設，構成完整的醫療服務體系，實現前臺、后臺業務的一體化管理和人、財、物、技術資源的統一管理，信息流、物流、資金流的統一。在此基礎上，通過HRPS融合數字技術，將醫院的醫療、運營、管理數據化，通過對數據進行有效的提取、分析、判斷，轉換為醫院運營管理所需要的支持手段，提升醫院智能運營管理的程度。通過智能分析可以全面客觀地掌握醫院的運營管理狀況，通過數據挖掘的深層次分析問題發生的原因，通過經營預測模型，適當預測分析，可以成為醫院經營決策的依據。通過問題預警、問題報告機制，可以協助管理部門及時解決、避免相關問題的發生，并對于關注的問題保持全過程的數據追蹤，及時分析問題的原因和可能產生的影響。