碩通鏡下鈥激光碎石清石術治療腎結石的清除效果及安全性研究

劉 恬 劉各亮 卓 林 陳 亮

江西省萍鄉市人民醫院泌尿外科，江西萍鄉 337000

腎結石為臨床常見疾病，隨著人們生活方式改變，發病率逐年升高，常引起血尿、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，對患者健康造成較大威脅[1-2]。腎結石具有高發病率、高復發率的特點，臨床治療存在一定難度，治療及預防腎結石是臨床醫師研究的重點。手術是治療腎結石的重要方法，輸尿管鏡碎石術、體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PC

NL）均為常用術式，且PCNL 為經典術式，能夠有效清除結石，已成為直徑＞2 cm 腎結石的首選術式，但術后并發癥多，且存在一定的手術風險[3-4]。碩通鏡為新型手術方法，在碎石的同時能夠用負壓吸引器將結石碎塊及粉末吸除，確保良好的手術視野，結石清除徹底，是一種相對安全的手術方法[5]。鑒于此，本研究進一步探討碩通鏡下鈥激光碎石清石術治療腎結石的清除效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年6月萍鄉市人民醫院收治的復雜性腎結石患者80 例，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，各40 例。研究組中，男26例，女14 例；年齡24~78 歲，平均（48.95±5.76）歲；左腎結石22 例，右腎結石18 例；病程1~17年，平均（8.37±1.06）年；結石直徑1.5~3.7 cm，平均（2.29±0.22）cm。對照組中，男27 例，女13 例；年齡24~77歲，平均（49.23±5.85）歲；左腎結石21 例，右腎結石19例；病程1~18年，平均（8.68±1.17）年；結石直徑1.5~3.6 cm，平均（2.27±0.24）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經CT、尿路平片、超聲等檢查確診者；②均為單側結石者；③意識清楚，能夠配合相關操作者。排除標準：①肝腎功能損害嚴重者；②合并尿路感染者；③合并其他類型結石者；④凝血功能障礙者；⑤合并其他嚴重內科疾病者；⑥認知障礙或精神疾病者。

1.3 方法

對照組行PCNL：實施全麻或腰硬聯合麻醉，先取截石位，將輸尿管在膀胱鏡輔助下插入，成功后更換成俯臥位。在B 超定位下進行穿刺，穿刺點為11 肋間或12 肋下腋后線與肩胛角線間，直至目標盞，導絲沿穿刺點置入。沿導絲使用筋膜擴張器擴張穿刺通道至18F，留置剝皮鞘，建立取石通道，置入腎鏡，再次對結石位置、大小進行觀察，確定后使用鈥激光碎石，結石清除干凈后，拔除輸尿管導管，置入腎造瘺管于雙J管，結束手術。

研究組行碩通鏡下鈥激光碎石清石術：腰硬聯合麻醉或全麻，將碩通組合鏡組合完成，逆行進鏡至膀胱，通過輸尿管口進入輸尿管，到達結石下方或腎盂輸尿管連接處附近，留置F11.5/13.5 的硬性輸尿管通道外鞘，并同時退出F7.5/11.5 標準鏡。在F11.5/13.5 硬性輸尿管通道外鞘的末端連接碩通鏡的灌注吸引器，建立成灌注與負壓吸引的工作通道，形成密閉通道。然后將F4.5/6.5 碎石鏡經硬性輸尿管通道外鞘進入輸尿管上段或腎臟集合系統，尋找結石位置后置入200 μm 鈥激光光纖，調節鈥激光主機的頻率和能量，將結石逐一擊碎成碎片狀或粉末狀。部分伴有腎下盞結石患者，加用輸尿管軟鏡進行碎石。退出碎石鏡后置入輸尿管軟鏡進行碎石。在整個手術過程中同時利用負壓吸引清除結石碎片和粉末。檢查未見明顯結石殘留后，停止灌注和負壓吸引，退鏡，同時觀察輸尿管粘膜的損傷情況，留置F5D-J 管。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者圍手術期指標、結石清除效果及并發癥總發生率。①圍手術期指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。②比較兩組患者結石清除率。結石清除判斷標準[6]：術后1 個月進行CT 或腎-輸尿管-膀胱攝影檢查，未發現明顯結石，或結石直徑＜3 mm，且患者臨床癥狀均消失為結石清除。③并發癥包括血尿、發熱、輸尿管損傷、石街。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標的比較

研究組手術時間、住院時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值75.64±6.45 51.58±5.63 17.774 0.000 59.12±5.34 23.43±3.59 35.080 0.000 9.29±2.17 6.35±1.22 7.469 0.000組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d）

2.2 兩組患者結石清除率與并發癥總發生率的比較

研究組結石清除率高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者結石清除率與并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

腎結石發病機制復雜，主要是腎臟內異常積聚有機基質與部分晶體物質導致，已成為泌尿系最常見的疾病，高發于腎盂、腎盞等部位，常伴有疼痛與血尿等癥狀，對患者生活與工作造成較大困擾[7]。隨著國民生活水平不斷提高，飲食越來越豐富，高糖、高鈣、高蛋白、低纖維飲食使得腎結石發生率日益升高，如何徹底清除結石，最大程度保護腎功能一直是臨床研究的重點與難點[8]。既往臨床治療腎結石以開放式手術為主，雖能清除結石，但創傷較大，易損傷腎功能，影響患者術后恢復。隨著現代手術技術不斷發展，腔內治療技術廣泛用于臨床，使得腎結石手術達到微創甚至無創，越來越多的患者從中受益[9]。

目前臨床治療腎結石常用的微創手術較多，不同手術方式均展現出一定優勢。PCNL 為常用術式，具有取石干凈、操作簡單等優勢，對機體創傷較小，但術中操作易損傷腎輸尿管，若手術經驗不豐富的醫師甚至會導致置鞘失敗、損傷黏膜、大出血，影響患者術后恢復[10-11]。碩通鏡碎石術是一種新的手術方法，由碎石鏡、標準鏡、負壓吸引裝置等組成，視野清晰，便于術者清楚的觀察結石情況，清除結石較為徹底，碎石后，利用負壓吸引器將結石碎塊與粉末吸除干凈，治療更加安全、高效[12]。本研究結果顯示，研究組手術時間、住院時間短于對照組 （P＜0.05），出血量低于對照組（P＜0.05），結石清除率高于對照組（P＜0.05），并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明腎結石患者采用碩通鏡下鈥激光碎石清石術治療效果優于PCNL，術中清石率高、出血量少，手術所需時間短，患者術后并發癥發生率低，更利于患者術后恢復。碩通鏡下鈥激光碎石清石術治療腎結石優勢突出，主要體現在以下方面：①具有較高的結石清除率。碩通鏡的末端與液體灌注系統、負壓吸引系統相連接，會形成一個閉合系統，不僅會使腎盂負壓增加，還會增大液體灌注量，術者術中操作時能夠獲得較為清晰的術野，及時吸除碎石屑，避免碎末導致灌注液渾濁；術中負壓吸引通過吸附結石，避免結石漂移出現逃逸，另外對盲區外的結石也有吸附作用，一定程度上提高清石率[13]。②并發少、安全性高。在碩通鏡下置入輸尿管通道鞘能夠減少對輸尿管的損傷，且在直視下進行鈥激光碎石，可避免對黏膜造成損傷；術中同步液體灌注與負壓吸引可保證碎石在低腎盂壓狀態下進行，減少水中毒、尿源性膿毒血癥發生風險；循環灌注可及時帶走鈥激光產生的熱量，避免黏膜熱損傷發生，減少血尿出現，達到較為安全、高效的清石效果[14-15]。③同步進行碎石、清石，一次性達到凈石作用，省去術后等待排石階段，患者接受度更高。④經濟效益、社會效益突出。碩通鏡設備經濟耐用，不易出現損耗，使用時間長，符合當前醫改政策；手術操作簡單，臨床醫師易掌握，且符合生物工程學，不易產生疲勞；碩通鏡碎石術治療腎結石效果確切，屬于微創性手術，越來越多的患者從中受益，已獲得臨床與患者認可，具有較為廣闊的應用前景。

綜上所述，碩通鏡下鈥激光碎石清石術治療腎結石較PCNL 效果更佳，手術操作時間短，結石清除較高，利于減少術中出血量，降低并發癥發生風險，加快患者術后恢復。