血清D-二聚體、降鈣素原水平對采用連續腎臟替代療法治療的膿毒癥伴急性腎損傷患者預后的預測價值分析

程 潔 陳 新

1.北京大學首鋼醫院急診科，北京 100041；2.北京大學首鋼醫院全科，北京 100041

連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是治療膿毒癥合并急性腎損傷患者的常見手段，可清除患者體內的炎癥因子，改善患者預后，但仍有部分患者治療預后不佳[1]。因此，需探尋有效實驗室指標以預測CRRT 治療效果，為改善患者預后提供指導。D-二聚體（D-Dimer，D-D）是最簡單的纖維蛋白降解產物，可反映血液的凝結狀態，且相關研究已證實其與腎臟疾病預后有關[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）可反映全身炎癥反應的活躍程度，是評價感染性疾病預后的重要指標[3]。結合血清D-D、PCT 水平與腎臟、感染性疾病預后之間的關系，猜測二者可能與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后有關。鑒于此，本研究重點探討血清D-D、PCT 水平預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月北京大學首鋼醫院采用CRRT 治療的168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]中膿毒癥診斷標準和《急性腎損傷診斷與分類專家共識》[5]中急性腎損傷診斷標準；②心、肝功能正常；③依從性較高，且臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤疾病；②合并其他腎功能疾病；③存在精神疾病；④合并血液系統疾病。

168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者中，男86 例，女82 例；年齡52～78 歲，平均（61.43±2.34）歲；膿毒癥類型：膿毒癥60 例，嚴重膿毒癥58 例，膿毒性休克50 例；全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）分期：1 期59 例，2期55例，3 期54 例。

1.2 方法

1.2.1 預后評估 CRRT 治療后，對患者進行為期1 個月的隨訪，記錄患者的生存情況，隨訪期間內病死即為預后不良，反之即為預后良好。

1.2.2 資料收集方法 統計168 例患者的年齡、機械通氣治療（有、無）、腎功能恢復情況（隨訪1 個月結束時若患者的血清尿素值＜3.2 μmol/L，即判定患者腎功能恢復良好，反之則為恢復不良）、就診時尿量尿量以及預后情況：治療前，采用序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）[6]評估患者的預后情況，該評分包含6 個評分項，每個評分項均以0～4 分表示，分值越高，提示患者的預后越差。

1.2.3 實驗室指標檢測 抽取168 例患者入院后的靜脈血4 ml，以3000 r/min 速度離心處理10 min 后（離心半徑13.5 cm），取上層血清，采用免疫比濁法檢測血清D-D；采用免疫發光法檢測血清PCT，相關試劑盒均來自由北京鈕因華信科技發展有限公司，相關操作嚴格依照說明書進行，其中血清D-D 正常值＜0.5 mg/L，PCT 正常值＜0.046 μg/L。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多元logistic 回歸分析檢驗各指標與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后不良的關系；繪制受試者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），檢驗主要指標預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后不良的價值，以ROC 曲線下方的面積大小（area under curve，AUC）評價，AUC≤0.50：無預測價值；0.50＜AUC≤0.70：預測價值較低；0.70＜AUC≤0.90：預測價值中等；AUC＞0.90：預測價值較高。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療的預后情況

CRRT 治療后1 個月，168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者中預后不良60 例，占比35.71%；預后良好108 例，占比64.29%。

2.2 不同預后情況患者各項指標的比較

預后不良組的血清D-D、PCT 水平高于預后良好組（P＜0.05）；預后不良組的年齡、機械通氣治療情況、SOFA 評分、尿量以及腎功能恢復情況與預后良好組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同預后情況患者各項指標的比較（±s）

表1 不同預后情況患者各項指標的比較（±s）

年齡（歲）機械通氣治療[n（%）]有無血清D-D（mg/L）血清PCT（μg/L）SOFA 評分（分）尿量（ml）腎功能恢復情況[n（%）]良好不良61.98±3.45 31（51.67）29（48.33）4.42±1.23 5.12±1.36 9.13±2.53 426.74±109.34 28（46.67）32（53.33）61.12±3.32 55（50.93）53（49.07）3.58±1.21 4.24±1.32 8.47±2.48 458.43±108.42 58（53.70）50（46.30）1.586 0.009 4.286 4.096 1.641 1.810 0.765 0.115 0.927＜0.001＜0.001 0.103 0.072 0.382指標 預后不良組（n=60）預后良好組（n=108） t/χ2 值 P 值

2.3 血清D-D、PCT 水平與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后關系的logistic 回歸分析

將膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后情況作為因變量并賦值（預后不良=1，預后良好=0），將表1 中有差異的變量作為自變量（均為連續變量）。多元logistic 回歸分析結果顯示，血清D-D、PCT 水平高是膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后不良的危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 血清D-D、PCT 水平與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT治療預后情況的logistic 回歸分析

2.4 血清D-D、PCT 水平及聯合預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后情況的價值

將膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前血清D-D、PCT 水平作為檢驗變量，將CRRT 治療預后情況作為狀態變量（預后不良=1，預后良好=0），繪制ROC 曲線（圖1）。血清D-D、PCT 水平及聯合預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后情況價值的具體參數見表3。結果顯示，治療前血清D-D、PCT 水平預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后情況的AUC＞0.70，預測價值均理想，且以聯合預測價值最佳。

圖1 血清D-D、PCT 水平及聯合預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后情況的ROC 曲線圖

表3 血清D-D、PCT 水平及聯合預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后情況的結果分析

3 討論

相關研究提示，CRRT 雖可改善膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床癥狀，提升患者預后，但仍有部分患者的治療預后不理想，這在一定程度上增加了患者病死率[7]。因此，為提升CRRT 治療后患者的預后效果，尋找有效指標預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后的意義重大。

本研究結果顯示，168 膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療后1 個月預后不良60 例，預后良好108 例，表明膿毒癥合并急性腎損傷患者應用CRRT治療的預后效果雖好，但仍存在預后不良的風險，臨床需加以重視。相關研究顯示，血清D-D、PCT 水平在膿毒癥患者預后預測方面有較好的應用[8-9]。而本研究結果也顯示，預后不良組的血清D-D、PCT 水平高于預后良好組（P＜0.05），初步推測血清D-D、PCT 水平高低可能是膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后不良的危險因素，并經多元logistic 回歸分析進一步證實。分析其原因在于，PCT 是一種蛋白質，其只在全身性細菌感染或膿毒癥合成時才會合成，而在輕微感染或局部炎癥時不會合成，使得其受到的干擾更小，更利于疾病的檢測[10-11]。D-D 作為纖維蛋白降解產物，其水平高說明患者體內存在高凝狀態或繼發性的纖維蛋白溶解亢進，機體溶解纖維蛋白的功能較差[10-11]。而膿毒癥合并急性腎損傷患者的病因多是細菌、真菌、寄生蟲感染，且由于腎損傷導致其纖維蛋白的溶解功能較差，從而導致該病患者的血清D-D、PCT 水平較高[12-13]。而一般情況下，膿毒癥合并急性腎損傷患者經CRRT 治療后，其血清D-D、PCT 水平會逐漸降低，預后較好[14-15]。因而，通過檢測上述二者的水平，可預測膿毒癥合并急性腎損傷患者經CRRT 治療后的預后效果。此外，本研究中繪制血清D-D、PCT 水平預測預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后不良的ROC 曲線圖，結果顯示，治療前血清D-D、PCT 水平測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后不良的AUC＞0.70，預測價值均理想，且以二者聯合預測的價值最高，表明血清D-D、PCT 水平可作為測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后效果的關鍵標志物，且聯合檢測的預測價值更高。

綜上所述，血清D-D、PCT 水平對預測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預后效果有一定價值。