腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝膽管結石的臨床效果

吳兆平

江西省九江市第一人民醫院肝膽外科，江西九江 332000

膽石癥是指發生在膽管和膽囊的結石，是臨床中的常見病和多發病。隨著人們生活水平的提高，我國膽囊結石的發病率逐漸增加[1]。肝膽管結石又稱肝內膽管結石，是我國常見而難治的膽道疾病，其病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤積等有關[1-2]。在臨床中，膽囊結石常合并肝膽管結石，其可導致肝膽管梗阻、肝內膽管炎等，肝膽管長期受結石、炎癥及膽汁中致癌物質的刺激，可發生癌變，因此臨床中應予以重視[3-4]。膽囊結石合并肝膽管結石的治療原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內感染性病灶，從而使膽汁排出通暢，臨床中多采用手術治療，常用的手術方法包括開腹手術、膽囊切除術聯合肝膽管切開取石術、膽囊切除術聯合肝部分切除術等[5-6]。近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡與膽道鏡逐漸被應用于臨床中并得到廣泛推廣，膽道鏡歷經硬質膽道鏡、纖維膽道鏡等發展階段，技術日趨成熟[7-8]。本研究旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝膽管結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

選取2018年8月至2019年8月九江市第一人民醫院肝膽外科收治的80 例膽囊結石合并肝膽管結石患者作為研究對象，按照隨機數字表方法分為觀察組與對照組，每組各40 例。觀察組中，男18 例，女22例；年齡26～50 歲，平均（35.17±3.02）歲；病程1～8年，平均（3.92±0.54）歲。對照組中，男20 例，女20 例；年齡25～50 歲，平均（35.26±2.93）歲；病程1～7年，平均（3.89±0.48）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。結石診斷標準：參照徐克等[9]主編的《醫學影像學》（第8 版）制訂，超聲檢查顯示膽囊內及膽管腔內可見一個或多個形態固定的強回聲團、光斑或弧形強光帶，后方伴有聲影；其中發生在膽囊內者，強回聲可隨體位改變而移動。納入標準：①符合診斷標準[9]；②所有患者及家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并萎縮性膽囊炎；②合并嚴重心、肺、肝、腎系統嚴重疾病；③妊娠或哺乳期婦女；④合并精神系統類疾病無法配合本研究者。本研究經九江市第一人民醫院醫學倫理委員會審核并批準同意。

1.2 方法

對照組給予傳統開腹手術治療，全身麻醉后患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，于右上腹作1 個手術切口，逐層分離皮膚與皮下組織，暴露腹腔，切除膽囊后切開膽管，取出結石后仔細檢查，確認無結石后，置入影流管，縫合手術切口。觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，操作方法具體如下。①腹腔鏡膽囊切除術：使用氣管內插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低15°～20°；于臍上或臍下緣做1 個10～15 mm 的弧形切口，插入氣腹針注入二氧化碳，建立氣腹，然后放入腹腔鏡；于右腋中線稍前方肋緣下2～3 cm 處作1 個5 mm的皮膚切口，穿入5～6 mm 錐鞘，退出穿刺錐，經此孔插入牽拉鉗；于右鎖骨中線肋緣下2～3 cm 處切開皮膚作1 個5 mm 切口，穿入長度為5～6 mm 錐鞘后將穿刺錐拔出，經此孔將牽拉鉗插入，于劍突下4～6 cm處作1 個10 mm 的皮膚切口，將長度為10～11 mm 錐鞘穿入，然后將穿刺錐取出，經此孔可插入剪刀、鉗夾器、轉換器、切割燒灼器等；解剖分離膽囊管，切除膽囊，將其從臍部切口取出體外。②切除膽囊后，充分顯露膽總管，于膽總管下段前壁作1 個1 cm 的直切口，兩端各縫1 條牽引線，先用傳統器械探查并盡量取凈結石后，在無菌操作后，插入膽道鏡，同時從沖洗管口灌注生理鹽水，并隨時吸凈，仔細檢視膽管、肝管、肝總管、膽囊管口，看清結石后用取石籃取出結石，確認無結石后，置入T 管引流，術畢，消除氣腹，縫合臍部和劍突下的切口，用創可貼閉合創口。兩組均術后觀察隨訪2 周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的治療效果、術中出血量、住院時間、不良反應發生率（不良反應包括膽漏、結石殘留、感染）。療效判定標準如下。①痊愈：超聲檢查顯示結石完全消失；②顯效：超聲檢查顯示結石數目減少≥1/3；③有效：超聲檢查顯示結石數目減少＜1/3；④無效：超聲檢查顯示結石無變化或增多、增大[10]。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 版本統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

兩組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術中出血量、住院時間的比較

觀察組的術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中出血量、住院時間的比較（±s）

觀察組對照組t 值P 值40 40 42.63±2.17 71.28±2.51 54.6111＜0.05 6.03±0.98 12.15±1.31 23.9447＜0.05組別 例數 術中出血量（ml） 住院時間（d）

2.3 兩組患者不良反應總發生率的比較

兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結石合并肝膽管結石是臨床中常見的疾病，其臨床表現取決于結石的位置以及是否造成膽道梗阻和感染等問題[11-12]。此病大多數患者平時僅有肝區不適或腹痛，如發生膽管炎則表現為腹痛、寒戰高熱；當結石發生嵌頓時，可發生膽絞痛；如結石嵌頓持續不緩減時，膽囊可能會增大，進而產生積液；當結石合并感染時，可發展為急性化膿性膽囊炎或膽囊壞疽，嚴重時可出現全身感染，給患者的生活帶來嚴重影響，甚至對患者的生命安全造成威脅[13-14]。

目前，膽囊結石合并肝膽管結石多采用手術進行治療，傳統的開腹手術是臨床中常用的方法，但是其手術創傷大、出血多、恢復較慢。近年來，隨著微創技術及內鏡技術的發展，腹腔鏡、膽道鏡等逐漸被用于膽石癥的治療中，與傳統的開腹手術相比，其具有安全可靠、可同時進行診斷與治療、創傷小、痛苦少等特點，因此，在臨床中的應用越來越廣泛[15-16]。研究顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝膽管結石具有較好的臨床效果[17-18]。

本研究結果顯示，兩組的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝膽管結石的效果與傳統開腹手術相當，與駱玉萍[19]的研究結果一致。觀察組的術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝膽管結石可以減少術中出血量，縮短住院時間，與彭竟濤[20]的研究結果一致。本研究結果還顯示，兩組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝膽管結石未明顯增加不良反應，與聞愚等[21]的研究結果一致。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝膽管結石的效果與傳統開腹手術相當，可以減少術中出血量，縮短住院時間，且不增加不良反應，值得臨床推廣應用。