腹腔鏡下左肝外葉切除術治療肝內膽管結石患者的臨床效果

王 亮 金 星

福建醫科大學附屬第一醫院肝膽胰外科，福建福州 350000

肝內膽管結石（intrahepatic bile duct stones，IHS）好發于肝左外葉膽管，IHS 患者多為多發性結石，患者病情復雜，通過肝外膽管往往無法將結石徹底清除，結石殘留率較高，術后極易復發。手術為治療IHS最為有效方法，有利于去除病變，取凈結石，將膽道梗阻解除，通暢引流。左肝外葉切除術是治療IHS 的重要術式，臨床應用效果已獲患者及醫師肯定，但傳統開腹手術創傷大，且并發癥多，臨床應用存在一定的局限性[1-2]。近年來，腹腔鏡微創技術獲得快速發展，腹腔鏡下左肝外葉切除術已在IHS 治療中不斷應用，具有創傷小、術后恢復快及患者接受度高等優點，且有取代傳統開腹手術的趨勢[3-4]。鑒于此，本研究將探討腹腔鏡下左肝外葉切除術治療IHS 患者的臨床價值，并與開腹手術治療效果進行比較，旨在為IHS 的治療選取更為科學及有效的術式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年9月于福建醫科大學附屬第一醫院治療的82 例IHS 患者，按隨機數字表法將其分為兩組，每組各41 例。觀察組中，男24例，女17 例；年齡28～75 歲，平均（51.29±4.36）歲；Child 分級：A 級30 例，B 級11 例；合并膽囊結石20 例，合并膽總管結石13 例，二者兼并8 例。對照組中，男22例，女19 例；年齡26～78 歲，平均（51.33±4.41）歲；Child分級：A 級31 例，B 級10 例；合并膽囊結石19例，合并膽總管結石14 例，二者兼并8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書；②患者經影像學檢查確診；③患者具有腹腔鏡及開腹手術治療適應證；④患者治療依從性高，精神狀態良好；⑤患者的美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑥患者的Child 分級為A～B 級[5]。

排除標準：①存在梗阻性化膿性膽管炎者；②合并急、慢性感染者；③嚴重左肝管狹窄者；④凝血功能障礙者；⑤嚴重心腦血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組采用腹腔鏡下左肝外葉切除術治療，患者取仰臥位，采用氣管插管全麻，行長約10 mm 切口于臍下緣，完成氣腹的建立，控制氣腹壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將腹腔鏡置入，分別將12、12 及5 mm 的套管針置入劍突下、左側鎖骨中線肋下、右側鎖骨中線肋下，對擬切除的左肝外葉段動靜脈進行解剖分離；通過可吸收夾夾閉，對肝管進行離斷，分離并夾閉肝左靜脈及其分支，于肝圓韌帶左側通過超聲刀將肝臟組織離斷，對斷面中較粗血管進行分離夾閉處理，膽總管縱向切開，在膽道鏡下取凈膽管結石；連續或間斷縫合肝斷面，經T管注水證實縫合嚴密后，切除標本裝于標本袋，并依據患者實際情況判斷膽囊切除情況，止血后，放置引流管，縫合切口。

1.3.2 對照組 對照組采用開腹左肝外葉切除術治療，患者取仰臥位，采用氣管插管全麻，于腹直肌右側2 cm 處或取斜切口于右側肋下常規取直切口，開腹后將膽囊切除，切開膽總管探查并取石，切除左肝外葉，完成腹腔鏡引流管及膽總管T 管的放置。

1.4 觀察指標及評價標準

①圍手術期指標：術中出血量、切口長度、手術及住院時間。②應激反應：術前、術后24 h，采集兩組靜脈血5 ml，以3000 r/min 轉速離心5 min，離心半徑為15 cm，分別采用酶聯免疫吸附法、高效液相色譜法、電化學發光法測定皮質醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）及血糖（blood glucose，Glu）水平，采用博士德生物工程有限公司提供試劑盒檢測。③統計兩組的結石清除率（通過T 管膽道造影及B 超確定結石清除情況）及并發癥（腹腔積液、膽漏及膽管出血）發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標的比較

觀察組的術中出血量少于對照組，切口長度、手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標的比較（±s）

對照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值214.38±35.20 173.69±31.25 5.535 0.000 10.94±2.13 5.01±0.85 16.557 0.000 148.97±28.41 126.46±30.08 3.484 0.001 11.58±2.91 7.83±2.15 6.637 0.000組別 術中出血量（ml）切口長度（cm）手術時間（min）住院時間（d）

2.2 兩組手術前后應激指標的比較

兩組術前的Cor、E 及Glu 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后的Cor、E 及Glu 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后的Cor、E 及Glu 均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術前后應激指標的比較（±s）

表2 兩組手術前后應激指標的比較（±s）

與本組術前比較，aP＜0.05

對照組（n=41）術前術后觀察組（n=41）術前術后t 術前組間比較值P 術前組間比較值t 術后組間比較值P 術后組間比較值186.09±20.37 304.19±28.53a 186.24±20.47 254.38±26.79a 0.033 0.974 8.149 0.000 122.76±16.29 151.97±23.07a 122.81±16.34 138.44±18.24a 0.014 0.989 2.946 0.004 5.14±0.52 6.89±0.76a 4.98±0.56 5.74±0.60a 1.341 0.184 7.605 0.000組別 Cor（nmol/L） E（ng/ml） Glu（mmol/L）

2.3 兩組結石清除率及并發癥發生情況的比較

兩組的結石清除率及并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組結石清除率及并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

IHS 極易導致肝內膽管擴張，造成管腔狹窄及膽道機械性梗阻，誘發肝臟損傷及膽道感染，是導致膽道良性疾病患者死亡的重要原因[6]。近年來隨著肝臟外科手術及影像學檢查方法的日益發展，左肝外葉切除術已在IHS 治療中不斷應用，主要包括開腹及腹腔鏡手術兩種方式[7-8]。

開腹手術在IHS 治療應用較為廣泛，積累豐富的臨床經驗，應用效果良好，但操作較為復雜，術中出血量多，手術耗時長，對患者的損傷較大[9-10]。近年來微創治療理念逐漸被患者及醫生接受，腹腔鏡手術作為一種微創術式，術中能夠利用腹腔鏡的放大作用，直視難以暴露的隱蔽位置，觀察、辨別肝內管道結構，有利于暴露第二肝門處左肝靜脈，分離肝內膽管，并及時、精確止血，彌補開腹手術中的顯露術野困難、創傷大及恢復慢等缺點[11-12]。經研究發現，無論是開腹或是腹腔鏡手術均會對機體內環境造成一定的改變，誘發不同程度的應激反應[13]。手術應激反應會促使機體分解代謝加強，促使糖異生過程加快，外周組織利用葡萄糖的能力降低，導致Glu 升高；同時當機體受到刺激時，會興奮藍斑-交感-腎上腺髓質軸，導致E 釋放，增加E 水平；機體受到手術創傷刺激15～20 min后，Cor 水平會快速上升，且Cor 上升水平與手術創傷嚴重程度間具有密切聯系[14-15]。本研究結果顯示，觀察組的術中出血量少于對照組，切口長度、手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的Cor、E 及Glu 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后的Cor、E 及Glu 均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的結石清除率及并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示出IHS 患者采用開腹或腹腔鏡下左肝外葉切除術治療結石清除率相當，但與開腹手術相比，腹腔鏡手術切口小、損傷小、并發癥少、恢復快，有助于減輕應激反應，臨床應用安全可靠。但本研究中入組病例數少，且術后未進行長時間的隨訪觀察，缺少對開腹手術及腹腔鏡手術遠期療效的對比，故仍需后續長時間隨訪、大樣本量、多中心隨機對照研究，以進一步證實開腹與腹腔下下左肝外葉切除術治療IHS 的安全性及有效性，以指導臨床治療。

綜上所述，腹腔鏡下左肝外葉切除術治療IHS具有結石清除率高、創傷小、恢復快及并發癥少等優點，有利于減輕手術應激反應，可作為治療IHS 的優選術式。