改良體位在超（極）低出生體重兒PICC置管中的應用

周凱泳 韋 夏 何凌云 梁銳娟 宋小娃 馮鳳群 彭嘉恒

廣東省中山市博愛醫院新生兒科，廣東中山 528400

經外周靜脈穿刺中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）由于操作簡單、置管成功率高、不限制輸注液體的滲透壓、易于固定、留置時間長等優點，在出生1 h 內體重＜1500 g 的超（極）低出生體重兒中得到廣泛應用[1-3]。正常情況下，置管后PICC導管尖端應處于上腔靜脈，處于上腔靜脈之外為導管異位，其是PICC 常見并發癥之一，發生率為6.63%～24.6%[4]。導管異位會增加液體滲漏的風險，導致局部疼痛、導管堵管、靜脈炎、穿刺肢體腫脹、靜脈血栓等并發癥的發生，嚴重影響靜脈輸液的治療質量。近年來，多項研究報道，通過改變體位能降低PICC 導管異位率[5-7]，但在超（極）低體重兒中鮮有報道。因此，探索有效可行的體位，預防超（極）低體重兒PICC 導管異位十分必要。探討中山市博愛醫院新生兒科采用改良體位進行置管的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年3月至2020年9月中山市博愛醫院新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的150 例超（極）低體重兒為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（75 例）和觀察組（75 例）。對照組中，男39 例，女36 例；出生胎齡27～33 周，平均（29.84±2.25）周；出生體重800～1490 g，平均（1234.62±250.97）g；出生阿氏評分[8]（8.05±1.09）分；PICC 置管留置時間4～45 d，平均（35.67±10.38）d。觀察組中，男41 例，女34 例；出生胎齡27～34 周，平均（29.95±2.13）周；出生體重670～1486 g，平均（1233.96±251.12）g；出生阿氏評分（7.96±1.15）分；PICC 置管留置時間8～46 d，平均（36.11±10.09）d。兩組患兒的性別、出生胎齡、出生體重、出生阿氏評分、PICC 置管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①出生1 h 內體重＜1500 g；②出生7 d 內置管；③符合PICC 置管指征（周期性化療、全胃腸外營養、輸注高滲性藥物、長期靜脈輸液等患者）[9]；④經上肢靜脈置管，無全身感染性疾病、菌血癥或循環障礙；⑤患兒家屬知情同意自愿參與并簽同意書者。排除標準：①有靜脈炎、穿刺部位皮膚過敏、皮膚損傷；②插管途徑有外傷史、感染史；③合并凝血功能異常、出血傾向、出血性疾病、血栓史；④經頭皮或下肢靜脈置管。所有患者及其家屬均知情同意本研究，且本研究均經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均采用單腔硅膠PICC 導管（昊朗科技有限公司，規格：1.9 Fr），導管維護由持有導管維護證書的護士進行。對照組采用傳統體位行PICC 置管，患兒取仰臥位，保持頭正中位，墊高穿刺側肩部2～3 cm，穿刺上肢手臂外展呈90°，測量從預穿刺點沿靜脈走向至右側胸鎖骨關節距離+0.5～1.0 cm 為置管長度，穿刺成功導管送入至肩部時，助手將患兒頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩部，置管者將導管送至預測的置管長度。觀察組采用改良體位進行穿刺，具體措施如下。

1.2.1 PICC 置管穿刺時改良體位的制訂 計算機檢索中國知網、維普網、萬方醫學網、掌上大醫、Uptodate、PubMed 等醫學數據庫，以中文關鍵詞“經外周中心靜脈置管/體位/（超）極低出生體重兒/早產兒/護理/指南”、英文關鍵詞“PICC/peripherallyinserted central catheter/position/very low birth weight infant/premature/nursing/guideline”搜索篩選近10年與本研究相關的指南、權威建議、系統評價、隊列研究、隨機對照試驗、病例報告，回顧性分析、綜述等資料，邀請兒科、新生兒科、NICU 護士長、獲得PICC 資格證書的護士對檢索到的文獻資料進行評價，結合早產兒病情及個體因素，討論篩選適用于（超）極低出生體重兒PICC 置管時體位的關鍵證據，根據臨床經驗，制訂PICC 置管時的改良體位。按照對照組常規穿刺步驟，將PICC 導管送至肩部時，置管者握住患兒的腕部將上肢上舉，盡量靠近患兒頭部和耳朵擺放后，繼續送管至預測的置管長度。

1.2.2 PICC 置管穿刺時改良體位的實施 由新生兒科靜療專科護士通過PPT 課件授課、操作視頻、模擬練習等方式對本科持有PICC 置管證的6 名護士進行改良體位解剖圖解、體位擺放等相關理論知識和操作培訓，直至考核合格。6 名護士負責置管操作，科室護士長全程質量監督和控制。

1.3 觀察指標及評價標準

由專人負責觀察并記錄兩組患兒的一次置管成功率、送管時間、導管總異位率、并發癥總發生率。①一次置管成功率：指穿刺成功并成功將PICC 導管置入至預測的置管長度。②送管時間：從穿刺成功后開始送管時計時，至導管送至預測的置管長度所用的時間。③導管異位：以即時床邊胸部X 線結果評判，導管末端位于上腔靜脈以上的各級靜脈、胸7 水平以下或進入心房為導管異位。④并發癥：置管后隨訪觀察1 個月內導管相關性感染、靜脈炎、導管移位或脫出等并發癥發生情況。導管相關性感染中，護士每班觀察并記錄靜脈穿刺部位有無紅腫熱痛、滲出物、膿液或散在性紅斑；導管走向局部皮膚及皮下有無除理化因素外的疼痛性紅斑，若出現上述癥狀則高度懷疑有導管相關性感染的可能[10]，應立即停止PICC 靜脈輸液，在無菌操作下拔管，剪下導管尖端5 cm 置于培養瓶中送細菌室行細菌培養[11]；無上述癥狀者于輸液治療療程結束后無菌操作下拔管，剪下導管尖端進行細菌培養。導管移位或脫出是指預留在體外的PICC導管長度移動距離＞0.5 cm 或脫出。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后統計學分析；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一次性置管成功率和送管時間的比較

觀察組的一次置管成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組的送管時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一次性置管成功率和送管時間的比較

2.2 兩組患者導管總異位率的比較

觀察組的導管總異位率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者導管總異位率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

兩組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

PICC 應用于超（極）低體重兒中可以改善因患兒器官、系統發育不成熟，靜脈穿刺困難等的每日能量供給和靜脈輸液治療的完成及質量，為患兒提供一條可靠、理想的靜脈通道，符合美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nursing Society，INS）提出的為孕婦、新生兒和早產兒等特殊群體提供血管通路輸液安全的建議[12-13]。導管異位是PICC 置管難以避免的并發癥，究其原因如下。①上腔靜脈由左右頭臂靜脈（無名靜脈）合成，頭臂靜脈由同側頸內、鎖骨下靜脈合成，三者間形成1 個左側81.5°、右側79.4°的靜脈夾角[14]；鎖骨下靜脈續于腋靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈，頭靜脈與鎖骨下靜脈入口鏈接處形成一個上弓形的靜脈弓；由于上述解剖原因，PICC 導管自頭靜脈行入鎖骨下靜脈時，容易抵觸靜脈弓的血管壁反折進入腋靜脈；行至靜脈夾角時無法順利通過頭臂靜脈；或易導入頸內靜脈或止于鎖骨下靜脈。②貼附于血管壁的靜脈瓣，使血管管腔變窄，其形似袋口朝心方向的半月狀小袋，易使經過靜脈瓣的導管受阻。③超（極）低體重兒血管細小，PICC 導管無導絲導引，導管軟細，易在上述靜脈匯合處、靜脈弓、靜脈夾角、觸及靜脈瓣時送管困難和異位，或反復送管致血管收縮加劇送管困難而異位。

本研究結果顯示，觀察組的一次置管成功率高于對照組，導管總異位例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組的送管時間、并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示改良體位能提高超（極）低體重兒PICC 置管的一次置管成功率，降低導管異位率，但并不延長送管時間，且不增加并發癥發生率，與王秀華等[15]在成人中的研究結果相似。究其原因，抬高穿刺側上臂，并盡量靠近患兒頭部和耳朵，可使頸內靜脈與鎖骨下靜脈的角度減小為較小的銳角，避免導管進入頸內靜脈；可使頭臂靜脈與鎖骨下靜脈之間的靜脈夾角形成較大的鈍角，利于導管進入頭臂靜脈；使頭靜脈與鎖骨下靜脈入口處靜脈弓消失，利于導管進入鎖骨下靜脈；在重力作用下，利于導管尖端順利通過靜脈瓣并隨著靜脈的流動走向進入上腔靜脈；克服了常規PICC 置管方法中因需多次轉動患兒頭部可能致氣管插管松動、血氧飽和度下降等弊端，提高了患兒的置管安全。此外，常規PICC 置管時需2 人配合方能完成操作，改良體位只需1 人即可完成置管操作，有利于節約護理人力資源。但改良體位需要1 個寬闊的無菌操作區域，穿刺前需將患兒穿刺側上肢周徑全部消毒，放置于無菌區域內，改變體位時操作者能自行將患兒上臂上舉并妥善擺放，因此無需助手協助。