淺談繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題

趙同濤，于 茜，段 平

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（continuing medical education，CME）是指完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、研究生教育、住院醫(yī)師專業(yè)化培訓(xùn)后，在本專業(yè)內(nèi)繼續(xù)學(xué)習(xí)相關(guān)新理論、新方法和新技術(shù)的終身教育。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是對(duì)專業(yè)知識(shí)、技能進(jìn)行補(bǔ)充、更新、拓寬和提高的一種深層教育，其目的在于使醫(yī)療從業(yè)人員能夠緊跟本領(lǐng)域的發(fā)展，促進(jìn)業(yè)務(wù)水平不斷提高，從而更加優(yōu)質(zhì)高效地進(jìn)行疾病的診治。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育事實(shí)上在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)或研究生醫(yī)學(xué)教育中就已存在，課外與老師的對(duì)話討論會(huì)彌補(bǔ)課堂上知識(shí)學(xué)習(xí)的不足[1]。在成為真正的醫(yī)療從業(yè)者后，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育更是以各種形式成為日常工作中不可分割的部分，如大查房、病例討論、學(xué)術(shù)會(huì)議等等。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展和普及，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也在不斷革新，但仍面臨一些問題，正確認(rèn)識(shí)這些問題將有利于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展和完善。

1 國外繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 發(fā)展歷史和主要管理方式 美國醫(yī)學(xué)會(huì)在1957年頒布了第一部優(yōu)質(zhì)臨床實(shí)踐指南，旨在規(guī)范醫(yī)生的繼續(xù)教育從而提高臨床治療水平。到上世紀(jì)60年代末，美國醫(yī)學(xué)會(huì)為在3 年內(nèi)完成150 學(xué)時(shí)繼續(xù)教育的醫(yī)生頒發(fā)榮譽(yù)證書，這也是早期的評(píng)價(jià)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方式。1981年，美國成立了專門的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)，進(jìn)一步完善了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的管理和實(shí)施[2]。目前，美國各州執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年均需完成規(guī)定學(xué)時(shí)的繼續(xù)教育，在規(guī)定的周期內(nèi)（通常每1-3年）獲得相應(yīng)學(xué)分后才能更新其從醫(yī)執(zhí)照，以便繼續(xù)職業(yè)生涯。如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未獲得要求的繼續(xù)教育學(xué)分，其行醫(yī)執(zhí)照將會(huì)被吊銷。有些州甚至對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容有強(qiáng)制性規(guī)定，如必須包括HIV∕AIDS、風(fēng)險(xiǎn)管理、臨終關(guān)懷等方面的內(nèi)容。日本醫(yī)師協(xié)會(huì)于1987 年建立了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)，正式規(guī)范化了對(duì)醫(yī)生的繼續(xù)教育要求。2011 年，日本醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布了《日本醫(yī)師協(xié)會(huì)職業(yè)教育制度》進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的管理。日本的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雖然不具強(qiáng)制性，但在醫(yī)生晉級(jí)、表彰方面十分重要，因此日本醫(yī)生對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)十分重視[3]。英國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育由大學(xué)、皇家醫(yī)學(xué)會(huì)和政府聯(lián)合完成，雖然英國采用的也是非強(qiáng)制性的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，但因認(rèn)證體系完善，教育形式多樣、內(nèi)容豐富，大量醫(yī)生均積極參加以提高自身的知識(shí)水平和行業(yè)競(jìng)爭力[4]。

1.2 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織者認(rèn)證和實(shí)施方式 美國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)主辦方需向美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證協(xié)會(huì)（accreditation council for continuing medical ed?ucation,ACCME）申請(qǐng)，獲得認(rèn)證后方可進(jìn)行繼續(xù)教育活動(dòng)。ACCME對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供者有嚴(yán)格的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)受眾的要求和專家意見每年都會(huì)對(duì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新。認(rèn)證有效期分為兩年和四年兩種，其認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)略有差異。認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)的目的、內(nèi)容、應(yīng)用范圍、組織形式及商業(yè)贊助的限制等均有詳細(xì)規(guī)定。獲得認(rèn)證的主辦單位在進(jìn)行繼續(xù)教育活動(dòng)時(shí)，可以展示ACCME 的認(rèn)證標(biāo)識(shí)以證明其活動(dòng)的規(guī)范性[5]。英國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育由英國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)院（British Academy for CME，BACME）負(fù)責(zé)對(duì)組織者進(jìn)行認(rèn)證。經(jīng)過BACME認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)會(huì)獲得一個(gè)BACME開頭的認(rèn)證碼以表示其正當(dāng)性。每一場(chǎng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)從策劃、組織到實(shí)施全過程中均會(huì)有一名BACME成員進(jìn)行監(jiān)督以確保其復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)[6]。英國的CRISISS 理念在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域具有重要影響，CRISISS 即便利性(convenience),相關(guān)性(relevance),個(gè)性化(individualization), 自我評(píng)估( self-assessment ), 興趣( interest ), 思考( specula?tion), 條理化( systematic) 七個(gè)單詞的首字母的組合,從七個(gè)方面對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式、內(nèi)容進(jìn)行約束[7]。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的形式各國大同小異，包括各類學(xué)術(shù)會(huì)議、小型研討會(huì)、雜志俱樂部、校外課程、網(wǎng)絡(luò)講座、移動(dòng)終端自學(xué)等。

2 我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史及管理模式 我國于1996年，相繼制定了《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃和組織實(shí)施的管理制度》、《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育考核制度》、《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育獎(jiǎng)懲制度》、《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》、《國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目申報(bào)、認(rèn)可辦法》、《國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)及管理試行辦法》等多項(xiàng)管理制度[8,9]。經(jīng)過20多年發(fā)展，我國已健全了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育從項(xiàng)目審批、認(rèn)證、學(xué)分授予到項(xiàng)目管理、基地建設(shè)等各項(xiàng)規(guī)章制度，開展了多層次、多模式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，極大提高了醫(yī)療從業(yè)人員的整體素質(zhì)和學(xué)習(xí)積極性，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷向前發(fā)展。

我國2001年頒布的《國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目申報(bào)、認(rèn)可辦法》，對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的申報(bào)流程、內(nèi)容、開展地點(diǎn)、方式、人員、考核標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。各級(jí)醫(yī)療學(xué)術(shù)單位可根據(jù)自身的學(xué)術(shù)水平及輻射范圍申請(qǐng)不同層次的繼續(xù)教育活動(dòng)。同時(shí)頒布的《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)學(xué)分授予的類型和分值的標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員獲得繼續(xù)教育學(xué)分的強(qiáng)制性要求等予以明確規(guī)定。該辦法的頒布，使醫(yī)療從業(yè)人員明確了獲得繼續(xù)教育學(xué)分的方法，根據(jù)該辦法可以有目的、有計(jì)劃地參加繼續(xù)教育活動(dòng)以獲得相應(yīng)學(xué)分。

2.2 我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主要形式

2.2.1 基于面授形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 任何直接面對(duì)講授人并獲得知識(shí)的活動(dòng)都可視為面授。面授的一種重要的形式就是國家或地方組織的各種規(guī)模的學(xué)術(shù)會(huì)議。在我國，如中華醫(yī)學(xué)會(huì)下屬的各臨床學(xué)科舉辦的年度全國性學(xué)術(shù)會(huì)議是規(guī)模最大的全國性繼續(xù)教育活動(dòng)。各臨床學(xué)科亞專業(yè)的全國性會(huì)議、各省市、自治區(qū)的地區(qū)性會(huì)議也是重要的繼續(xù)教育活動(dòng)。此外，各種類型的小型研討會(huì)、地區(qū)之間的學(xué)術(shù)交流會(huì)、獲得繼續(xù)教育認(rèn)證的機(jī)構(gòu)定期組織的各種繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班等等也均會(huì)授予主講人及參與者一定的繼續(xù)教育學(xué)分。面授的繼續(xù)教育形式能使參與者與講授者之間直接交流，同時(shí)有利于參與者之間的互相討論，是學(xué)習(xí)效果最佳的一種繼續(xù)教育形式。

2.2.2 基于獨(dú)立學(xué)習(xí)、研究、深造形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 我國《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》對(duì)醫(yī)療從業(yè)者獨(dú)立進(jìn)行的專業(yè)學(xué)習(xí)、研究、成果總結(jié)等活動(dòng)也會(huì)授予繼續(xù)教育學(xué)分。自學(xué)內(nèi)容包括對(duì)本專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)、總結(jié)，以及由全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)或者省、自治區(qū)、直轄市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)制定或指定的雜志、音像、光盤等形式的有關(guān)“四新“學(xué)習(xí)資料。此外，文章發(fā)表及科研課題立項(xiàng)等也會(huì)被授予繼續(xù)教育學(xué)分。文章發(fā)表根據(jù)刊物語言、級(jí)別、作者排序等授予不同分值。科研課題立項(xiàng)也根據(jù)課題級(jí)別及參與者排序等授予不同分值。此外，出版醫(yī)學(xué)專著、發(fā)表醫(yī)學(xué)譯文、外單位進(jìn)修、出國考察深造等也會(huì)根據(jù)文字?jǐn)?shù)量、持續(xù)時(shí)間等授予不同繼續(xù)教育學(xué)分。

2.2.3 基于網(wǎng)絡(luò)媒介的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 在網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育形式中，率先發(fā)展起來的是慕課。慕課是英文Massive Open Online Courses 的縮 寫MOOC 的中 文 音譯，意思是大規(guī)模開放式在線課程。慕課一詞在2008年加拿大愛德華王子島大學(xué)的網(wǎng)絡(luò)課程中正式提出。2013 年起，慕課在我國正式發(fā)展起來，由清華大學(xué)、北京大學(xué)等高校與美國高校共建“慕課”聯(lián)盟。2014 年中國醫(yī)學(xué)教育“慕課聯(lián)盟”成立，并取得迅速發(fā)展[10]。慕課的優(yōu)勢(shì)顯而易見，如授課資源多、受眾廣、門檻低、不受時(shí)空限制、節(jié)約資金等，受教育者僅需連接互聯(lián)網(wǎng)并注冊(cè)賬號(hào)就可獲得免費(fèi)在線教育。

近年來，移動(dòng)通訊及智能手機(jī)領(lǐng)域取得突飛猛進(jìn)的發(fā)展，伴隨而來的就是繼續(xù)教育形式的再次革新。醫(yī)學(xué)教育類的手機(jī)應(yīng)用軟件（APP）大量涌現(xiàn)，使人們隨時(shí)隨地就能在手機(jī)上實(shí)現(xiàn)專業(yè)知識(shí)的更新學(xué)習(xí)。與此同時(shí)，越來越多的學(xué)術(shù)會(huì)議也采用了網(wǎng)絡(luò)視頻直播的方式進(jìn)行，節(jié)約了大量的人力物力，授課者不需要長途奔波，在家里就可以傳播知識(shí)，而參與者只需通過掃描二維碼等方式就可在線觀看直播。此外，其他信息技術(shù)如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等也正在被人們利用于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育活動(dòng)中[11]。相信隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來會(huì)有更多形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育涌現(xiàn)。

3 我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育存在的問題

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)容及管理模式上仍有待進(jìn)一步改善。當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展日新月異，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容應(yīng)緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，使受教育者掌握醫(yī)學(xué)新理論、新成果、新技術(shù)從而使患者得到最佳的治療效果。此外，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療保障體系的實(shí)際情況，除傳授專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)向醫(yī)療從業(yè)人員普及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保相關(guān)制度政策、醫(yī)患溝通方式技巧以及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等內(nèi)容，以促進(jìn)我國醫(yī)療體制健康有序發(fā)展。在管理方面，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)融入醫(yī)療從業(yè)人員的日常工作，而不僅僅與職稱晉升掛鉤。完善相關(guān)管理制度，使繼續(xù)教育成為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)從業(yè)的前提條件，從而最大程度地激發(fā)醫(yī)療從業(yè)者參加繼續(xù)教育活動(dòng)的積極性。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育覆蓋面有待進(jìn)一步擴(kuò)大。我國幅員遼闊人口眾多，各地區(qū)醫(yī)療條件差別較大，醫(yī)療從業(yè)人員自身素質(zhì)學(xué)歷亦差異較大。部分偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療條件落后，無法定期獲得切實(shí)有效的繼續(xù)教育資源。此外，不同學(xué)歷、不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員所面對(duì)的病人群體不同，所需要的教育內(nèi)容也有所不同。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)進(jìn)一步向偏遠(yuǎn)地區(qū)擴(kuò)展，同時(shí)應(yīng)針對(duì)不同層次醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定不同的繼續(xù)教育內(nèi)容，使之真正學(xué)有所用。

網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)有待進(jìn)一步規(guī)范。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展無疑對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的普及發(fā)揮了重大作用，尤其對(duì)于偏遠(yuǎn)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有優(yōu)勢(shì)。但目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教育模式眾多，各種醫(yī)學(xué)教育資源學(xué)術(shù)會(huì)議等大量涌現(xiàn)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)資源和學(xué)術(shù)活動(dòng)的認(rèn)證和管理，讓授課內(nèi)容具有“真材實(shí)料“，符合國家對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求，讓受教育者選擇目標(biāo)更加明確。

警惕商業(yè)活動(dòng)對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的影響。國外研究表明，因商業(yè)贊助的影響，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容或者醫(yī)學(xué)結(jié)論有可能出現(xiàn)一定程度的偏差甚至誤導(dǎo)[12]。因此，如ACCME 等對(duì)商業(yè)活動(dòng)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的參與加以諸多限制，諸如贊助商與授課教師的財(cái)務(wù)關(guān)系、商業(yè)標(biāo)志的大小、出現(xiàn)的位置、時(shí)間等等均有嚴(yán)格要求[5]，目的在于避免授課人因商業(yè)贊助的影響而傳達(dá)出帶有傾向性的結(jié)論，從而對(duì)臨床診療行為造成誤導(dǎo)。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)也越來越多地得到藥品、器械等企業(yè)的商業(yè)贊助，這對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展普及無疑起到了一定促進(jìn)作用。然而，受商業(yè)贊助的影響，許多繼續(xù)教育活動(dòng)在組織上或授課內(nèi)容上也存在一定的傾向性。我國于2013年出臺(tái)的《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)“十二五”期間繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的指導(dǎo)意見》[13]就已經(jīng)明確指出要“堅(jiān)持繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育公益性質(zhì)，防范商業(yè)利益影響培訓(xùn)內(nèi)容科學(xué)性”。然而，目前我國尚缺乏統(tǒng)一的對(duì)商業(yè)贊助行為的管理細(xì)則，在此背景下如何杜絕商業(yè)行為對(duì)教育內(nèi)容科學(xué)性的影響呢？我們可以從北美醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)簽署的“繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中商業(yè)贊助的行為準(zhǔn)則”[14]中得到一些啟示,如主辦方在制定教育目標(biāo)時(shí)不應(yīng)受贊助商的影響，教育的內(nèi)容要遵守循證醫(yī)學(xué)的原則；主講人在授課前應(yīng)聲明授課內(nèi)容是否具有某種商業(yè)利益；繼續(xù)教育管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)贊助的管理，如現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)的設(shè)置、企業(yè)與主辦方及授課人的財(cái)務(wù)關(guān)系等。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是促進(jìn)醫(yī)療從業(yè)者成長和醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要活動(dòng)，如何保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育健康、有序、科學(xué)地進(jìn)行仍需我們不管地思考和努力。